COUVERTURE VACCINALE DE L’ENFANT INFECTE PAR LE VIRUS DE L’IMMUNODEFICIENCE HUMAINE A LIBREVILLE (GABON)

Mimbila Mayi M, Kuissi Kamgaing E, Minto’o Rogombe S, Tchuendem Djouguela MP, Ategbo S, Koko J.

1-Département de Pédiatrie. Université des Sciences de la Santé, faculté de médecine, département de pédiatrie,
BP 4009 Libreville Gabon

Auteur correspondant : steeve.mintoo@hotmail.fr

Bmovol1644 182833

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Résumé

Introduction : Les enfants infectés par le VIH sont une population vulnérable par leur susceptibilité à l’infection. Des recommandations nationales ont été adoptées pour la vaccination des enfants vivant avec le VIH (EVVIH) mais leur couverture vaccinale a été peu étudiée.

Objectif : évaluer le niveau de la couverture vaccinale des EVVIH à Libreville.

Patients et méthodes : Il s’agit d’une étude descriptive, transversale réalisée en consultation spécialisée hospitalière à Libreville au Gabon.

Résultats : nous avons inclus 60 enfants, 85% avaient reçu le BCG à la naissance, 65% le vaccin polio oral et 3% le vaccin contre l’hépatite B à la naissance. La troisième dose de pentavalent (Diphtérie Tétanos Coqueluche Haemophilus influenzae b Hépatite b) avait été administrée à 74% des enfants, 60% avaient reçu au moins une dose de vaccin contre la rougeole, 13% avaient reçu une dose de vaccin contre le méningocoque et 4% contre le pneumocoque. Parmi les parents ou tuteurs, 68% déclaraient ne pas connaitre l’importance des vaccins et 50% n’avoir jamais été sensibilisé à la vaccination.

Conclusion : La couverture vaccinale de l’enfant infecté par le VIH reste insuffisante à Libreville. La vaccination des EVVIH doit être intégrée à leur prise en charge et associée à la trithérapie pour une meilleure prévention du risque infectieux cause majeure de morbidité et de mortalité chez ces enfants.

Mots clés : vaccination, enfant, VIH

Abstract

Introduction: HIV-infected children are a vulnerable group due to their susceptibility to infections. National recommendations were adopted for the vaccination of these children, but their immunization coverage remains understudied.

Objective: to estimate immunization coverage among HIV-infected children in Libreville and to determine factors impeding the vaccination.

Patients and methods: We conduct a descriptive and transverse study during the hospital visit. Results: Sixty children were included, 80% received BCG vaccine at birth, 65% the oral polio vaccine and 3% the hepatitis B vaccine at birth. The third dose of pentavalent vaccine (diphteria, tetanus, pertussis, hepatitis B, haemophilus influenzae B) had been given to 74% of children, 60% was received at least one dose of measles vaccine, 13% were vaccinated against meningococcus and 4% received pneumococcal vaccine. Among the parents or guardians, 68% claimed to have no knowledge of the importance of vaccine and 50% had not been raised awareness about the necessity and benefits of the immunization of children.

Conclusion: HIV-infected children immunization coverage is insufficient. The vaccination should be incorporated to provide comprehensive care for children associated with highly active anti-retroviral therapy (HAART) to reduce the risk of infection, leading cause of morbidity and mortality for HIV-infected children.

key words: immunization, children, HIV

Introduction

La vaccination est un des plus grands progrès de l’humanité. Chaque année, elle permet d’éviter environ 2 à 3 millions de décès [1]. Les vaccins sont administrés en fonction des risques infectieux, de l’âge et de l’état de la santé de la personne ou du groupe de personnes cibles. Leur administration se fait suivant les calendriers vaccinaux élaborés et recommandés par des organismes nationaux ou internationaux tels que l’organisation mondiale de la santé et adoptés sur le plan national à travers des programmes dédiés comme le programme élargi de vaccination (PEV).

Les enfants vivant avec le VIH présentent une susceptibilité aux infections évitables par la vaccination et sont une population cible importante pour la vaccination. Au Gabon, des recommandations ont été faites pour la vaccination des enfants vivant avec le VIH mais la couverture vaccinale de ces enfants a été peu étudiée.

L’objectif de notre étude était d’estimer la couverture vaccinale des enfants infectés par le VIH à Libreville pour les antigènes du PEV et pour les vaccins recommandés, ainsi que de déterminer les facteurs faisant obstacle à la vaccination.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude transversale descriptive menée du 16 Décembre 2015 au 26 Janvier 2016 au cours de la consultation spécialisée pour le VIH des services de pédiatrie de l’hôpital d’instruction des armées Omar Bongo Ondimba (HIAOBO) et du centre hospitalo-universitaire de Libreville (CHUL).

Les enfants âgés de 14 semaines à 15 ans, infectés par le VIH,vus en consultation au cours de la période de l’étude, munis de leur carnet de vaccination ont été inclus. Les enfants âgés dont le diagnostic d’infection par le VIH était en cours au moment de l’étude n’ont pas été inclus.

Au moment de la consultation, nous avons relevés chez l’enfant les caractéristiques sociodémographiques, les vaccins mentionnés sur le carnet de santé, les antécédents médicaux, le traitement antirétroviral prescrit. Chez les parents nous avons relevé le revenu mensuel. L’appréciation de l’état vaccinal a été fait suivant la programma du PEV au Gabon et suivant les recommandations de l’OMS pour les vaccins ne faisant partie du PEV. La connaissance sur de l’état vaccinal de l’enfant, l’existence d’une sensibilisation antérieure à la vaccination en général, la qualité de l’accueil au centre de vaccination et les raisons qui auraient empêché la vaccination ont été recueillis chez le patent ou le tuteur de l’enfant au cours d’un entretient. Toutes les données ont été collectées sur une fiche de recueil standardisée. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel Statview version 5.0.

Les aspects éthiques concernaient l’autorisation administrative et le consentement des parents.

Résultats

Description de l’échantillon

Au total nous avons inclus 60 enfants dont 33 filles et 27 garçons L’âge moyen était de 5,4 ± 3 ans. 96,6% des enfants vivaient à Libreville. Parmi ces enfants, 90% (n=54) ont été diagnostiqués à la suite d’une maladie, 8% (n=5) de manière fortuite et seul un patient (2%) é de mère séropositive a été déclaré infecté après un dépistage systématique. L’âge moyen de découverte était de 2±2,23 ans avec de extrêmes de 4 mois à 10 ans. Des antécédents de pneumonie étaient retrouvés chez 50 % (n=30) des enfants.

L’état immunitaire évalué sur le nombre de CD4 au moment de l’enquête était normal chez 45% (n=27) des patients, on retrouvait un déficit immunitaire modéré pour 31,6% (n=19) des enfants et un déficit sévère chez 16,6% (n=10) ; il était inconnu pour 6,7% (n=4) d’entre-eux. Tous les patients bénéficiaient d’un traitement antirétroviral, 96,7% (n=58) en première ligne et les autres en seconde ligne.

Connaissances des parents

Parmi les parents ou tuteurs, 13 (22 %) ont déclaré ne pas avoir de revenu et 9 (15%) avoir un revenu inférieur au SMIG. Lorsqu’on interrogeait les parents ou tuteurs sur la couverture vaccinale de leur enfant 60% (n=36) déclaraient ne pas savoir si cette dernière était correcte. Ces parents ou tuteurs disaient avoir été sensibilisés par un agent de santé sur la vaccination pour 50% (n= 30) d’entre eux.

L’accueil au centre de vaccination était qualifié de bon accueil pour 82% (n=49) d’entre eux. Lorsqu’on leur demandait ce qui avait empêché la vaccination, 83% (n=50) ne retrouvait aucune cause particulière, 7% (n=4) évoquaient la maladie de l’enfant à la date de la vaccination et 7% (n=4) le fait que le vaccin n’était pas disponible au centre de vaccination.

La couverture vaccinale

La couverture vaccinale des 60 enfants éligibles pour les différents antigènes du PEV comparé à la couverture vaccinale nationale et de OMS a été représentée dans le tableau I, et celle des antigènes recommandés et les rappels, comparé à la couverture mondiale est représentée dans le tableau II.

Tableau I : couverture vaccinale pour les antigènes du PEV par rapport à la couverture mondiale [10]

*pays exposée

Tableau II : comparaison de la couverture vaccinale nationale à la couverture mondiale [10]

*dans les pays incluant une 2e dose dans le PEV

Discussion

L’âge moyen de la population est de 5 ans. L’absence de disponibilité du carnet de santé avec le temps n’a pas permis d’inclure des enfants pourtant vaccinés. La majorité des enfants (96,6%) des enfants vivaient à Libreville où la vaccination par les antigènes du PEV est gratuite et où les revenus des parents ou tuteurs ne devraient pas influencer la couverture vaccinale par ces antigènes. L’âge de découverte était de 2±2,2 ans au-delà de 11 mois qui est l’âge limite du PEV au Gabon. Tous les enfants ont été vaccinés comme des enfants non infectés par le VIH sans tenir compte des différentes recommandations nationales notamment pour les vaccins vivants atténués contre-indiqués en cas d’immunodépression sévère. Bamford [2] rapporte dans une étude menée par le réseau européen pédiatrique de traitement du VIH sida, que 67% de leur cohorte était vaccinée par le médecin traitant ou au centre de vaccination, 40% avait une couverture vaccinale incomplète ou non documentée et les vaccins vivants n’étaient pas recommandés dans 28 à 61% des centres.

La moitié de notre population avait déjà souffert d’une pneumonie. L’OMS estime que 90% des épisodes de pneumonie (1,3 millions) et 93% des décès survenant chez les enfants âgés de moins de 5 ans infectés par le VIH dans le monde surviennent en Afrique. La vaccination précoce permet de prévenir la survenue de pneumonie notamment grâce aux vaccins conjugués contre l’hémophiles influenzae b, contre le pneumocoque et le méningocoque [3]. De plus, en absence de traitement antirétroviral, on estimait en 2010 que 55% les enfants africains infectés par le VIH et ne recevant pas de traitement antirétroviral sont décédés au cours des deux premières années de leur vie, la pneumonie
était la première cause d’hospitalisation et de mortalité [3].

Tous les enfants bénéficiaient d’un traitement antirétroviral (ARV). Ce dernier a transformé l’infection par le VIH en maladie chronique en améliorant l’état immunitaire des patients et la réponse vaccinale [4,5]. Les calendriers vaccinaux des EVVIH peuvent nécessiter des modifications : vaccination précoce, doses supplémentaires. En cas d’immunosuppression sévère, la vaccination est recommandée 6 mois après le début de la trithérapie. La vaccination précoce des EVVIH a été recommandée depuis longtemps dans le but d’induire une immunité vaccinale avant que survienne l’immunodépression due au VIH [6].

Le risque lié à la vaccination notamment pour les vaccins vivants reste faible par rapport au risque de l’infection naturelle excepté en cas d’immunosuppression sévère. Tous les enfants étaient éligibles pour les antigènes du PEV. Seuls 27% étaient correctement vaccinés par les 9 antigènes du PEV. Djakou et al. en 2007 au Togo [7] retrouvaient une couverture de 49% pour les antigènes du PEV dans une population de nouveaunés de mère séropositifs. Les vaccins vivants atténués contre la poliomyélite et le BCG ont été réalisés à la naissance alors que la rougeole et la fièvre jaune à 9 mois ne tenait pas compte de l’infection par le VIH. Les recommandations nationales [8] préconisent la vaccination par des vaccins vivants contre le BCG, la poliomyélite orale, le rotavirus, la fièvre jaune, la rougeole, les oreillons et la rubéole chez les nouveau-nés et les nourrissons asymptomatiques ou qui présentent un taux de CD4>25% chez les nourrissons âgés de moins de 12 mois, un taux de CD4>20% entre 12 et 35mois, CD4>15% entre 35 et 59 mois et CD4>200/mm3 à partir de l’âge de 5 ans. La troisième dose de Pentavalent a été administrée à 78% des enfants. Cette couverture est proche de la couverture nationale qui était de 75% en 2016[9] et inférieure à la couverture mondiale pour le DTC3 en 2016 [10].
L’OMS recommande chez l’EVVIH une première dose de vaccin contre la rougeole dès l’âge de 6 mois en plus des doses recommandées à l’âge de 9 et de15mois dans les zones de forte endémie. En effet, la rougeole est plus précoce chez l’enfant infecté par le VIH du fait du taux d’anticorps maternels moins important chez les nouveau-nés de mère infectées par le VIH et survient plus souvent avant l’âge de 9 mois ; elle est très contagieuse et plus sévère chez les enfant infectés par le VIH [11]. De plus, cet antigène est bien toléré en dehors des cas de déficit immunitaire sévère [12] et la réponse vaccinale est efficace [13].

Parmi les vaccins recommandés

Les couvertures vaccinales pour les vaccins recommandés sont plus faibles que ceux du PEV. Cela peut s’expliquer en grande partie par le fait que le vaccin est à la charge des parents. Trois pour cent (n=2) des enfants ont bénéficié de la vaccination contre l’hépatite B à la naissance. La couverture mondiale par le vaccin contre l’hépatite B à la naissance est estimée à 39%. [10] et à 84% pour les 3 doses. La prévalence en Afrique de l’hépatite B est de 6,1% et on estime à 2,7 millions le nombre de personnes dans le monde co infectées par le VIH et le virus de l’hépatite B [14]. La vaccination précoce permet d’éviter la transmission mère-enfant et le risque d’hépatite ou d’hépatocarcinome. La couverture vaccinale pour le vaccin contre le rotavirus première cause de diarrhée aigüe du nourrisson est très faible (5%) pour 24% de couverture mondiale.

La couverture vaccinale du rappel DTCoqPHib chute à 19% et par les antigènes ROR à 24%. Mais les doses contre la rougeole administrée lors des campagnes de vaccination supplémentaires sont rarement inscrites sur les carnets de santé. Les couvertures vaccinales pour le pneumocoque et le méningocoque étaient respectivement de 5% et 13%. Ces chiffres bas peuvent en partie expliquer la fréquence élevée des antécédents de pneumonie dans notre population. Aucun enfant n’avait reçu de vaccin conjugué. La couverture vaccinale contre le pneumocoque était la plus faible de tous les antigènes. Le risque de survenue d’une infection sévère à pneumocoque est plus élevé chez l’enfant infecté par le VIH. La vaccination contre le pneumocoque a permis de diminuer de 65% les infections invasives dues aux souches vaccinales du pneumocoque en Gambie chez les enfants infectés par le VIH. Le vaccin conjugué a permis de diminuer la circulation des souches vaccinales et la résistance aux antibiotiques des souches vaccinales [15]. La couverture vaccinale contre le pneumocoque était passée de 2% en 2014 à 83% en 2016 en Côted’Ivoire et de 23% en 2011 à 84% en 2016 au Cameroun après l’introduction de cet antigène dans le PEV [16], ce qui n’est pas le cas du Gabon, d’où l’importance de son introduction dans le PEV national gabonais.

Résultats de l’enquête

La méconnaissance de l’importance de la vaccination et l’absence de sensibilisation des parents ou tuteurs sont les raisons le plus souvent évoquées comme frein à la vaccination. Ategbo et al quant à lui, retrouvait dans une étude sur la couverture vaccinale d’une population d’enfant âgés de 0 à 5 ans à  Libreville comme principales raisons évoquées par les parents le manque de moyens financiers, le manque d’information et l’oubli [17].

Conclusion

La vaccination de l’enfant infecté par le VIH à Libreville doit être améliorée surtout pour les vaccins recommandés. Elle doit tenir compte de leur statut infectieux pour respecter les recommandations nationales. D’où la nécessité d’un diagnostic précoce et d’une prise en charge intégrée à celle de l’infection par le VIH. De plus, la mise sous trithérapie antirétrovirale précoce garantirait à ces enfants un meilleur état immunitaire et une meilleure réponse vaccinale.

Références