Camara IA1, Diallo LL3; Oura L2, Diouf N1, Moubeka MM1, Nsounda A1, Kouna Ndoungo Ph1
1Service de Neurologie du CHUL, BP 2228 – Libreville /Gabon
2Service de Neurologie, HIAOBO, BP 20404 – Libreville /Gabon
3Service de Neurologie, CHU de Kipé, Conakry/Guinée
Correspondant: Camara Ibrahima Aїssata, Email : ibrahaissata@yahoo.fr; Tél : (00224) 03 03 66 72
RESUME
Nous rapportons le cas d’un patient de 41 ans, de nationalité gabonaise, qui a présenté un neurolupus ; dans les suites de crises épileptiques plusieurs épisodes non contrôlées à l’automédication.
Le patient s’est présenté en consultation de neurologie pour crises épileptiques de type tonicoclonique généralisée, avec morsure latérale de la langue, perte d’urine et amnésie post-critique. A cela s’ajoute une déformation en « Z » des doigts et des orteils. Le bilan inflammatoire et immunologique plaidait en faveur du lupus érythémateux systémique (LES). L’imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale était constituée des hypersignaux corticaux et sous corticaux. Le diagnostic de neurolupus était posé en tenant compte des données cliniques et paracliniques.
Sous phénobarbital et une corticothérapie à fortes doses, l’évolution a été marquée par l’arrêt des crises épileptiques et la survenue d’une hyperglycémie induite. Nous avons procédé à l’arrêt des corticoïdes avec relai à l’hydroxychloroquine sulfaté.
Les crises épileptiques sont une des manifestations cliniques du neurolupus dans les atteintes centrales. Elles peuvent être une manifestation inaugurale d’un lupus érythémateux systémique. Notre observation souligne le fait qu’il est rare dans les hospitalisations en neurologie et qu’il s’agit d’un diagnostic d’exclusion des autres causes d’épilepsie fonctionnelle chez l’adulte.
Mots clés : Neurolupus, Epilepsie, Inflammation, Immunologie
SUMMARY
We report the case of a 41-year-old Gabonese patient who was presented with neurolupus. In the sequelae of epileptic seizures several uncontrolled episodes to self-medication. The patient presented for neurological consultation for epileptic seizures of generalized tonicoclonic type, with lateral bite of the tongue, loss of urine and post-critical amnesia. To this is added a « Z » deformation of the fingers and toes. Inflammatory and immunological evidence was in favor of systemic lupus erythematosus (SLE). Cerebral magnetic resonance imaging (MRI) consisted of cortical and sub-cortical hypersignals. The diagnosis of neurolupus was based on clinical and paraclinic data. Under phenobarbital and corticosteroid therapy at high doses, the evolution was marked by the cessation of epileptic seizures and the occurrence of induced hyperglycemia. We stopped the corticosteroids with relapse to sulfated hydroxychloroquine. Epileptic seizures are one of the clinical manifestations of neurolupus in central attacks. They may be an inaugural manifestation of systemic lupus erythematosus. Our observation highlights the fact that it is rare in neurological hospitalizations and that it is a diagnosis of exclusion of other causes of functional epilepsy in adults.
Keywords: Neurolupus, Epilepsy, Inflammation, Immunology.
INTRODUCTION
Les manifestations neurologiques centrales et périphériques dues au lupus érythémateux systémique(LES) sont regroupées sous le terme de neurolupus [1]. Le LES est une maladie inflammatoire chronique caractérisée par une production exagérée d’anticorps dirigés contre les structures du soi et par la diversité de ses manifestations cliniques. Il est rare chez l’homme et touche neuf fois sur dix des femmes, généralement en âge de procréer [2]. Bien que rarement évoqué chez l’homme, certaines études révèlent que le neurolupus peut survenir chez le sexe masculin âgé en moyenne de 32 à 84 ans [1].
Les atteintes neurologiques sont fréquentes dans le LES soit 24 à 75% des cas et les crises convulsives sont rencontrées dans 7 à 54% des cas. Elles surviennent lors de la phase active de la maladie [3].
Nous rapportons ici l’observation d’un patient gabonais de 41 ans, qui présentait des crises épileptiques et des déformations articulaires douloureuses révélatrices d’un neurolupus.
L’originalité de cette observation est liée, d’une part à la rareté de cette pathologie au Gabon et, d’autre part, sa faible fréquence de survenue chez l’homme.
OBSERVATION
Il s’agissait d’un homme de 41 ans gabonais, qui présentait depuis un an une déformation articulaire en « Z » douloureuse des mains et des pieds (figure 1).
Figure 1 : Les doigts en « Z »
Il avait présenté six mois plus tard des crises convulsives tonicocloniques généralisées avec lourdeur de l’hémicorps droit ayant nécessité son hospitalisation en neurologie.
L’examen clinique en particulier neurologique avait retrouvé un syndrome dysmorphique douloureux (rhumatisme de Jacoud), un syndrome d’irritation cortical fait d’une épilepsie tardive, un syndrome pyramidal fait d’un signe de Babinski et d’une hémiparésie droite, totale, spastique et proportionnelle.
Les examens complémentaires réalisés au cinquième jour d’hospitalisation notaient ont aidé au diagnostic.
En effet, les radiographies des mains et des pieds ont confirmé la déformation articulaire en « Z» des mains et des orteils (figure 2), sans autres lésions associées.
Figure 2 : Radiographie des mains« Doigts en Z »
L’imagerie par résonance magnétique cérébrale a montré des hypersignaux T2 en région corticale et sous corticale (figure 3), alors que l’IRM médullaire était normale.
Figure 3 : IRM cérébrale : hypersignaux T en région corticale et sous corticale
L’électroencéphalogramme a montré des anomalies paroxystiques, continues et bilatérales. Du point de vue de l’inflammation, la vitesse de sédimentation était à 125 mm à la première heure, la protéine Créactive (CRP) a été dosée à 29,4 ng/l ; l’électrophorèse des protéines sériques (EPP) a mis en évidence une augmentation polyclonale des gammaglobulines avec augmentation de la fraction alpha 1 globuline. Le bilan immunologique a montré des anticorps anti-ADN natif à 219UI/ml, des anticorps anti-nucléaires à 22 UI/ml alors que les anticorps anti-histones étaient inférieurs à 10 UI/ml, les anticorps anti Single stranded A et B (SSA/SSB), et les anticorps ECA étaient négatifs. Le bilan sérologique réalisé comportait les sérologies VIH et TPHA/VDRL. Elles étaient toutes négatives. Le reste du bilan, constitué de la numération formule sanguine (NFS), de la glycémie, des transaminases sériques, créatininémie, de l’urémie et de la radiographie du thorax était normal.
A l’aide de ces données cliniques et paracliniques, nous avons retenu le diagnostic de neurolupus.
Une corticothérapie en bolus de 1g de solumédrol dans le sérum physiologique pendant 5 jours a alors été instituée.
Au douzième jour d’hospitalisation, le patient a développé une hyperglycémie à 10 mmol/l ayant nécessité l’arrêt des corticoïdes ; ceci a entrainé une normalisation de la glycémie au bout de 7 jours.
Le patient a alors reçu de 200 mg d’hydroxychloroquine sulfaté deux fois par jour à la place des corticoïdes et 100 mg de phénobarbital chaque soir.
Une rééducation fonctionnelle a par ailleurs été instituée dès l’admission du patient.
L’évolution a été favorable au bout de 18 jours d’hospitalisation, avec un arrêt des crises épileptiques et un amendement des douleurs articulaires.
Il a été recommandé au patient un contrôle trimestriel après son hospitalisation.
DISCUSSION
Le lupus érythémateux systémique (LES) est une maladie inflammatoire chronique caractérisée par une production démesurée d’anticorps dirigés contre les structures du soi et par la diversité de ses manifestations cliniques [2].
Aux Etats-Unis, la prévalence de cette affection est estimée de 15 à 50 cas par 100000 habitants avec une incidence variant de 2 à 8 cas par 100000 personnes par an [4].
Dans les atteintes lupiques, le cerveau n’est pas épargné et les manifestations neurologiques centrale et périphérique qui en résultent sont connues sous le nom de « Neurolupus » [1].
Selon plusieurs études, la prévalence globale du neurolupus varie entre 20 et 97% [5, 6].
Les critères de classification proposés par l’American Collège of Rhumatology (ACR) prennent en compte deux manifestations neuropsychiatriques du LES : les crises comitiales et la psychose [2].
Parmi elles, les crises épileptiques représentent plus de 7 à 54% des manifestations neurolupiques. Elles surviennent le plus souvent lors de la phase active de la maladie [3]. Les crises épileptiques peuvent survenir de façon isolée au cours de la maladie ou souvent associées à d’autres manifestations neurorhumatologiques, comme le déficit moteur dans l’atteinte pyramidale ou un syndrome dysmorphique (rhumatisme de Jaccoud). Les convulsions chez les patients atteints de LES se présentent le plus souvent en tant qu’événement unique, souvent en association avec des maladies systémiques multi-organiques actives [7].
Dans notre observation, les anticorps antiphospholipides n’ont pas été réalisés ; par contre les bilans inflammatoires (VS, CRP et EPP) et immunologiques (Ac-anti DNA natifs et Ac-antinucléaires) étaient tous en faveur d’un LES.
En l’absence d’autre cause identifiable, il est raisonnable de supposer que le LES est la cause la plus probable des troubles épileptiques et articulaires (rhumatisme de Jaccoud) dans le cas présent.
Le diagnostic du neurolupus repose sur un faisceau d’argument clinique et paraclinique. Les manifestations neurologiques sont dominées par les convulsions (44%), des céphalées (32%), la maladie cérébrovasculaire (28%), les syndromes méningés (20%), la confusion mentale (16%), l’atteinte du système nerveux périphérique (12%), et la myélite (4%) [1]. Les manifestations extraneurologiques les plus associées étaient les manifestations cutanées (100%) et les manifestations rhumatologiques (84%) [1].
De même cette affection est apparue chez notre patient par la survenue des crises épileptiques (2 à 3 crises par jour depuis 3 mois) et les manifestations rhumatologiques à type de déformation articulaire en « Z » douloureuse des mains et des pieds (rhumatisme de Jaccoud) depuis six mois environ.
Sur le plan paraclinique, les hypersignaux T2 de la substance blanche à l’IRM cérébrale représentent 32% [1]. Dans notre cas ces hypersignaux étaient retrouvé au niveau cortical et sous cortical. Et la survenue des crises épileptiques s’explique par l’atteinte corticale et l’hémiparésie droite par l’atteinte de la substance blanche à gauche.
Au cours du LES, les perturbations immunologiques représentent 96% des Ac-anti DNA natifs et des Ac-anti nucléaires [1].
Chez notre patient, les Ac-anti DNA natifs étaient élevé de trois fois la normale soit 219 UI/ml et les Ac-anti nucléaires élevés à 22 UI/ml.
Ainsi selon Levesque en 2010, si quatre critères parmi les onze retenus, sont présents, on peut poser le diagnostic de neurolupus (voir tableau I) [8].
Tableau I : Les critères de P. LEVESQUE au cours du LES [8].
1. Rash malaire
2. Lupus discoïde
3. photosensibilité
4. Ulcérations orales et nasopharyngées
5. Arthrite non érosive touchant au moins 2 articulations périphériques
6. Pleurésie ou péricardite
7. Protéinurie>0,5 g/jour ou cylindrurie
8. Convulsions ou psychoses
9. Ou
– Leucopénie < 4000/μl constatée à 2 reprises ou
– Lymphopénie < 1500/μl constatée à 2 reprises ou
– Thrombopénie < 1500/μl en l’absence de drogues cytopéniantes
10. Anticorps anti-DNA-natif ou anticorps anti-Sm ou sérologie syphilitique dissociée à 2 reprises
en 6 mois, ou anticoagulant circulant de type lupique ou anticorps anticardiolipine
11. Titre anormal de facteurs anti-nucléaires en l’absence de drogues inductrices
Dans notre cas, le même patient avait présenté : lesconvulsions, l’arthrite non érosive touchant plusieurs articulations périphériques, une élévation des Ac-anti DNA natifs et en fin un titre anormal des facteurs anti-nucléaires en l’absence de toute prise de drogues inductrices.
La physiopathologie du neurolupus reste encore sujette à discussion. La principale hypothèse semble être due à l’implication de trois autoanticorps : les antiphospholipides (APL), les antirecepteurs N-méthyl-D-aspartate (anti-
NMDAR) et les antiribosomes P (ARP). Ces anticorps sont principalement produits en périphérie. A moins au niveau des vaisseaux, comme c’est le cas pour les APL, ils doivent traverser la barrière hématoencéphalique (BHE) pour exercer un effet pathogénique sur les neurones [2].
La BHE ne laisse passer qu’une infime quantité d’immunoglobulines, mais sa perméabilité peut varier sous l’effet de nombreux facteurs, comme un état inflammatoire systémique, en condition d’ischémie, en cas d’intoxication ou sous l’effet de substances vasoactives [2].
Une activité croisée des anticorps anti-DNA natifs humains sur les neurones murins exprimant le NMDAR a également été observée [2]. Le rôle des anti-NMDAR chez l’humain et les altérations de la BHE nécessaire à leur passage dans le système nerveux central (SNC) doivent encore être précisés
[2]. Notre observation souligne l’importance d’éliminer les autres causes de l’épilepsie de l’adulte (voir tableau II).
Tableau II : Les étiologies de l’épilepsie de l’adulte [9].
Etiologies structurelles ou lésionnelles
– Vasculaires : AVCI, AVCH, TVC, hémorragie méningée, cavernomes, MAV
– Infectieuses : méningite, encéphalite, méningo-encéphalite, abcès cérébral, HIV
– Tumorales : méningiome, glioblastome
– Inflammatoires : Syndrome de Gougerot Jörgen, sarcoïdose, sclérose hippocampique, LES
– Traumatiques : HSD, HED, HIP
– Anomalies du développement cortical : Dysplasie corticale (hétérotopie, lissencéphalie, pachygyrie
Etiologies non structurelle ou non lésionnelles
– Métaboliques : hypoglycémie / hyperglycémie, hyponatrémie, hypocalcémie, insuffisance rénale
– Toxiques : alcool, cocaïne, amphétamine, plomb, manganèse, organophosphorés
– Médicaments : imipramine, fluoxétine, théophilline, cicloporine, isoniazide, méfloquine
Etiologies génétiques ou présumées génétiques : idiopathique
AVCI : accident vasculaire cérébral ischémique ; AVCH : accident vasculaire cérébral hémorragique ; TVC : thrombose veineuse cérébrale ; MAV : malformation artérioveineuse ; HIV : virus de l’immunodéficience humaine ; HSD : hématome sous dural ; HED : hématome extradural ; HIP : hémorragie intraparenchymateuse.
En effet, il n’existe aucun marqueur de diagnostic de certitude du neurolupus en dehors du bilan immunologique visant à évaluer l’activité des autoanticorps et à écarter une piste infectieuse ou des désordres vasculaires ou métaboliques [2].
Certaines angéites inflammatoires ou infectieuses peuvent être à l’origine d’une épilepsie de l’adulte, mais celles-ci sont souvent associées à un syndrome infectieux avec fièvre ou à d’autres syndromes inflammatoires tels qu’un syndrome sec dans le Gougerot Jögren.
L’anamnèse nous a permis d’exclure les autres causes fréquentes ou rares d’une épilepsie de l’adulte.
La négativité des sérologies (VIH et TPHA/VDRL) et les autres bilans (NFS, transaminases, créatinine/urée, ionogramme sanguin et la radiographie du thorax) ont permis d’écarter d’autres affections pouvant simuler le même tableau.
Dans notre observation du fait de la présence d’un syndrome inflammatoire avec une augmentation polyclonale importante et une augmentation de la fraction alpha1 globuline, ainsi que l’élévation de la CRP à 29,4 ng/l et l’accélération d’une VS à 125 mm/ 1ère heure ; ont été des arguments en faveur d’une cause inflammatoire.
L’électroencéphalogramme(EEG) réalisé à mis en évidence des anomalies paroxystiques et bilatérales, ce qui confirme l’épilepsie avec présence des hypersignaux au niveau du cortex.
Selon Madrane et Ribi C, l’EEG est fréquemment perturbé dans le neurolupus et que les altérations du tracé sont que peu spécifiques [2].
Il n’ya pas de consensus sur la prise en charge du neurolupus. Les manifestations cliniques étant a priori multiples, la gestion de la maladie (neurolupus) est « multimodale », mais ne semble pas avoir déjà fait l’objet d’études très poussées [5].
Les corticoïdes et les cyclophosphamides sont efficaces dans les atteintes neurologiques liées à un LES actif [2].
Néanmoins, plusieurs études en rapportent l’efficacité des corticoïdes : solumédrol 1g par jour en bolus chez l’adulte pendant 3 à 5 jours suivi d’un relais en comprimés de 1mg/kg/jour avec diminution progressive par palier et hydroxychloroquine à raison de 400mg/jour [2, 5, 6].
Dans notre observation, le patient a reçu 1g/jour de solumédrol pendant 5 jours, mais il avait développé une hyperglycémie induite à la corticothérapie. Le relais a été fait par l’hydroxychloroquine à raison de 400mg/jour.
Plusieurs auteurs font état de l’utilisation de l’hydroxychloroquine dans la prise en charge du LES avec atteintes neurologiques [6].
Le traitement des crises épileptiques était symptomatique au cours du neurolupus avec administration du phénobarbital(Gardénal) à raison de 100 mg/jour. Le tableau clinique s’était amélioré par l’arrêt des crises épileptiques.
Il apparait néanmoins impératif d’assurer un traitement symptomatique d’appoint au cours du neurolupus, qui vient compléter une thérapie classique du LES.
CONCLUSION
Le diagnostic du neurolupus doit être posé devant un faisceau d’arguments cliniques et paracliniques qui varie selon le type de la manifestation neurologique.
Le neurolupus se manifeste sur un lupus actif sur le plan immunologique et s’associe à d’autres atteintes neurologiques (crises comitiales) ou rhumatologiques (rhumatisme de Jaccoud).
L’affection reste de mauvais pronostic malgré les molécules disponibles pour sa prise en charge, qui expose à des complications métaboliques ou infectieuses imprévisibles.
REFERENCES
1. Mahfoudhi M, Mrabet M, Mrabet N, et al. Manifestations neurologiques au cours du lupus érythémateux systémique : à propos de 25 cas. Rev Med Interne 2015; A149.
2. Madrane S, Ribi C. Atteintes neurologiques centrales du lupus érythémateux systémique. Rev Med Suisse 2012;848-53.
3. Seaatrice G, Autret A. Neurologie, Universités francophones, 1996; page 483.
4. Pons Estel GJ, Alarcon GS, Scofield L et al. Understanding the epidemiology and progression of systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum 2010;39:257-68.
5. Mucal E, Brey RL. Neurologic manifestations of systemic lupus erythematosus in children and adults. Neurol Clin 2010;28(1):61-73.
6. Nakad A, Malouly G, Rizk W, et al. Un cas de neurolupus. Rev Med Intern 2015; 36(n°S1): A123.
7. Par John G, Hanly MD. Le lupus et le cerveau. J Soc Canadienne Rhumatol (JSCR) 2010;20:30-1.
8. Levesque P. Manifestations neuropsychiatriques du lupus. Rev Med Intern 2010;3/72.
9. Créange A, Defebvre L, Dubas F, et al. Neurologie. Collège des enseignants de neurologie. 3è édition, Elsevier Masson. 2012 ; 93-6.