DUREE DE SEJOUR REDUITE EN MATERNITE, APRES ACCOUCHEMENT PAR CESARIENNE : ETUDE PILOTE REALISEE A LA MATERNITE DE L’HOPITAL UNIVERSITAIRE D’OWENDO AU GABON

Sima Ole B¹, Obame R², Bang Ntamack J³, Massai S¹, Nzogue Nguema P², Mayi TsongaS³, Meye JF³.

1: Service de Gynécologie Obstétrique CHU d’Owendo: BP: 36 444, Tél: 241 01 70 72 29
2 : Service d’Anesthésie et de Réanimation CHU d’Owendo: BP: 36 444, Tél: 241 01 70 72 29
3 : Département de Gynécologie Obstétrique Faculté de Médecine de Libreville: BP :

Correspondance : SIMA OLE ; E.Mail : bsimaole@yahoo.fr. Tél : 00241 07 06 06 38 BP : 18 071 Owendo

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RESUME

But : Evaluer la morbidité liée à la sortie précoce après césarienne non compliquée.

Patientes et méthodes : Il s’est agi d’une étude prospective observationnelle réalisée à la maternité du CHU d’Owendo du 1er mars au 31 décembre 2016 soit. Tous les cas de césarienne non compliquée et ayant accepté ce protocole ont été inclus. Une information éclairée a été donnée à chaque patiente sur le type d’anesthésie, l’analgésie, les modalités d’alimentation précoce et sur la mobilisation. Nous avons étudié la fréquence de la césarienne, ses indications, la technique chirurgicale et la morbidité liée à la sortie précoce.

Résultats : 142 parturientes ont été enrôlées. Parmi elle, 33,81% des césariennes étaient programmées versus 66,19%. La rachianesthésie a été le type d’anesthésie le plus pratiqué de 93%. Les indications des césariennes étaient les suivantes, les césariennes obligatoires 35,2%, les césariennes nécessaires 36,6%, et les césariennes de prudences 28,2%. Le retour du transit était effectif dans les 24 premières heures chez 52,8% parturientes et 132 (92,9%) avaient une mobilité totale. La sortie était systématique à J3 sauf complication. Au cinquième jour, 99,30% avaient une autonome physique. Nous avons observé retour en hospitalisation pour un abcès de parois.

Conclusion : la pratique de mesures simples de réhabilitation postopératoire permet une reprise de l’autonomie physique et autorise une sortie précoce de la maternité. Des protocoles pré établis et une information éclairée pourraient permettre de changer nos pratiques.

Mots clés : césarienne – réhabilitation – analgésie – mobilité – sortie précoce

ABSTRACT
Objective: To evaluate the morbidity associated with early discharge after uncomplicated caesarean section.

Patients and methods: Observational prospective study carried out at the Maternity of the University Hospital of Owendo from March 1st to December 31st, 2016. All cases of uncomplicated Caesarean section and having accepted this protocol were included. Targeted information was provided to each patient on the type of anesthesia, analgesia, early feeding modalities and mobilization. We studied the frequency of Caesarean Section, its indications, the surgical technique and the morbidity associated with early discharge.

Results: A sample of 142 parturient were enrolled. Of these, 33.81% of Caesarean Sections were programmed versus 66.19%. Spinal anesthesia was the most common type of anesthesia about 93% of cases. The indications for Caesarean Sections were the following, mandatory Caesarean sections 35.2%, necessary Caesarean Sections for 36.6%, and Caesarean Section by precaution were the remaining 28.2%. The return of the intestinal transit was effective in the first 24 hours in 52.8% parturient and 132 (92.9%) had a total mobility. The checking out was systematic at day 3 except complication. On the fifth day, 99.30% had a physical autonomy. We observed return in hospital for an abscess of uterine walls.
Conclusion: the practice of simple measures of postoperative rehabilitation allows a resumption of physical autonomy and allows an early exit from maternity. Pre-established protocols and targeted information could change our practices.

Key words: Caesarean Section – rehabilitation – analgesia – mobility – early discharge

INTRODUCTION

La césarienne est une prise en charge fréquente de l’accouchement en obstétrique. Depuis plusieurs années et dans la plus part des écoles, des avancées techniques et la gestion du postopératoire visant à améliorer le confort des patientes ont été proposées [1-2-3]. Actuellement, la tendance est à réhabilitation post-opératoire et à l’humanisation de celle-ci [4-5]. La réhabilitation permet un retour rapide à la vie normale et une durée de séjour court en hospitalisation [6-7]. Cette pratique ancienne a été actualisée par Kehlet en 1997, elle est multidisciplinaire et associe : informations, analgésie, alimentation et mobilisation [8]. Dans notre contexte de pays en développement et malgré l’abondance des données dans la littérature, le changement de pratique demeure encore difficile.
La durée moyenne d’hospitalisation dans ce cas reste standard, 5 à 6 jours, avec des controverses pour ce qui concerne la reprise précoce de l’alimentation orale. Devant toutes ces controverses, nous avons réalisé une évaluation de la sortie précoce de la maternité après césarienne non compliquée. L’objectif principal de celle-ci était d’évaluer la morbidité maternelle liée à une sortie précoce de la maternité après une césarienne non compliquée.

PATIENTES ET METHODES

Nous avons mené une étude prospective observationnelle et descriptive à la maternité du CHU d’Owendo dans la période du 1er mars au 31 décembre 2016 soit 10 mois. Au cours de cette période, nous avons proposé à toutes les parturientes devant accoucher par césarienne, un protocole de prise en charge pré établi. Seuls les cas de césariennes non compliquées ont été enrôlés.
Nous avons défini la césarienne non compliquée comme étant celle qui devait être pratiquée chez une parturiente en bon état général (absence de pathologie maternelle grave, état hémodynamique stable, absence de troubles de la crasse sanguine, absence de troubles neurologiques). Chaque parturiente ainsi éligible a été informée du protocole de prise en charge et a donné son accord écrit après consentement éclairé. La césarienne a été pratiquée soit par un gynécologue sénior soit par un chirurgien junior en fin de cycle de spécialisation en gynécologie obstétrique. La technique préférentielle de la césarienne était celle de Misgav Ladach (ML) décrite par Stark et basée sur le principe de geste chirurgical minimal. Elle diffère de la technique classique par la non fermeture des péritoines pariétal et viscéral. Des informations relatives à l’intervention et à la gestion du post-opératoire ont été données au cours de la consultation pré-anesthésique. Après la césarienne, la surveillance en salle de soins postinterventionnels (SSPI) était sous la responsabilité des 2 équipes médicales. Un protocole standardisé d’analgésie post-opératoire a été établi, de type multimodal, par le service d’anesthésieréanimation. Il comprenait 1g de paracétamol en intraveineuse lente (IVL) toutes les 6 heures, 100 mg de kétoprofène en IVL et du tramadol IVL si l’échelle visuelle analogique (EVA) était ≥ 2. Pour la réhabilitation post opératoire rapide, nous avons préconisé le retrait de la sonde urinaire en SSPI après 2 heures, une alimentation liquide avec mobilisation physique dès H12 et l’ablation de la voie veineuse à J1. La sortie était systématique à J3 sauf complication avec plaie opératoire à l’air libre et sans antibiothérapie. Seul du paracétamol 1g oral était préconisé aux patientes après sortie et à la demande. La 1ère consultation post natal était fixée à J5 et la 2ème à J10. Ce protocole a été soumis à la commission médicale consultative de notre établissement et a été accepté. Ont été exclus, les cas de césariennes indiquées chez des parturientes en mauvais état général, les parturientes n’ayant pas adhéré au protocole et les cas éligibles mais ayant présenté une complication opératoire et/ou séjourné en réanimation à l’issue de la césarienne. Les paramètres suivant ont été analysés : la fréquence de la césarienne, les caractéristiques sociodémographiques, le terme de la grossesse, l’indication de la césarienne, le type d’anesthésie, la technique chirurgicale, la durée d’hospitalisation, la morbidité postopératoire immédiate (J ≤ 3) et à courte terme (J10). Les données ont été saisies et analysées par le logiciel Excel 2010 version 14.5.1de Microsoft. Elles sont exprimées en pourcentage pour les variables qualitatives et en moyennes ± écarts-type pour les variables quantitatives.

RESULTATS

Au cours de la période l’étude, nous avons réalisé 1903 accouchements pour 328 césariennes soit une fréquence de 17, 23%. Parmi ces césariennes, 142 cas ont été retenues (42, 29%). L’âge moyen était de 29±09 ans [15-49ans]. La tranche d’âge la plus représentée était celle de 25-30 ans (32,39%). Nous avions 60 parturientes (42,3%) célibataires et 116 (81,7%) étaient sans emploi, parmi elles, 74 (63,9%) étudiantes. La parité moyenne était de 1,81±1.4 [0-9] et 37 parturientes (26,2%) étaient nulligestes. 62 parturientes (43,7%) avaient une cicatrice utérine antérieure. Le terme moyen était 38,2±0,2SA [29-43]. Quarante-huit césariennes (33,8%) avaient été programmées versus 94 (66,2%) et 79 (84%) chez des parturientes en travail. 118 césariennes (83%) ont été réalisées par des médecins résidents versus 24 (17%). La technique opératoire la plus pratiquée était celle de ML pour 92 cas (64,8%) versus 50 cas (35,2%) pour celle dite classique (tableau I).

Tableau I : caractéristiques sociodémographiques des parturientes et celles de la césarienne

Pour ce qui concernait l’anesthésie, la rachianesthésie (RA) a été la technique la plus utilisée 132 cas (93%). L’anesthésie générale (AG) a été réalisée 10 fois (07%). Dans ce cas, il s’agissait de 6 cas (60%) d’échec à la RA et de 4 cas (40%) de refus de la RA. La répartition des indications a été résumée dans le tableau II.

Tableau II : indications de la césarienne

Pour ce qui concernait les césariennes obligatoires, le bassin rétréci était la cause la plus fréquente de la réalisation de la rachianesthésie (62% des cas), devant la macrosomie et les présentations dystociques. Par contre, la pathologie hypertensive était la cause prédominante pour les césariennes de nécessité, devant l’hypoxie foetale. Les césariennes de prudence ont été effectuées devant un utérus cicatriciel (77,5% des cas) ou alors une présentation siège (15% des cas). La durée moyenne d’hospitalisation a été de 3,48±0,2 jours avec des extrêmes de 3 et de 5 jours. La majorité des patientes, 132 cas (93%) a quitté le service après 3 jours d’hospitalisation. Au cours des 3 jours qui ont suivi l’intervention, 6 cas (04, 2%) de nausées et 15 cas (10, 5%) de vomissements ont été observés (tableau III). Nous avons noté un retour du transit chez 75 parturientes (52,8%) dans les 1ères 24 heures et 132 (93%) avaient une mobilité totale. A J5, 141 parturientes (99,3%) étaient autonomes et il y a eu 1 cas (0,7%) de retour en hospitalisation pour un hématome pariétal. A J10, il y a eu une hospitalisation pour un abcès de paroi.

Tableau III : Morbidité post-opératoire

DISCUSSION

Comme partout ailleurs, la fréquence de la césarienne dans notre pays a connu une évolution croissante [9]. Au Gabon, elle était de 2,3% en 1990 et 9,8% en 2011 [10-11]. Dans notre centre, elle est de 17,23%. Ce chiffre est au voisinage de celui des hôpitaux Français et inférieur à ceux d’autres pays occidentaux [9-12-13]. Il est cependant appréciable car il est proche de ceux recommandés pour les hôpitaux universitaires.
Nous pensons que c’est le reflet d’une prise en charge adéquate des parturientes et le témoignage de l’amélioration de nos plateaux techniques. Les indications de la césarienne dans notre contexte ne sont pas exceptionnelles. Nous les avons classés en 3 groupes (tableau II) comme pour Cissé Boisselier et [13-14]. Ainsi classées, elles visent la réduction de la mortalité materno-foetale et améliore la qualité des soins. Elles sont comme celles d’autres séries avec en tête les disproportions materno-foetales (macrosomies foetales et les bassins rétrécis) et les utérus dits cicatriciels. Lorsqu’on considère l’ensemble des césariennes, les chiffres liés bassins rétrécis devraient être revue à la hausse compte tenu du taux important d’hypoxie foetale (44,3%) et celui lié aux utérus cicatriciels. L’hypoxie foetale et la cicatrice utérine n’étant pas les indications directes de celle-ci. Nous réalisons 9,8 accouchements par jour pour 27 lits d’hospitalisation et un taux d’occupation moyen de 82,12% [72,2-93,3%].
Une logique économique et un nombre restreint de lit nous impose une politique prudente de réduction de la durée d’hospitalisation. C’est une tendance et une pratique ancienne notamment aux Etats-Unis.
En France, ce sujet est d’intérêt plus récent et reste diversement apprécier [15-16]. Dans notre contexte, la durée d’hospitalisation pour un accouchement par voie base est ≤ 3 jours et ≤ 6 jours pour une césarienne. C’est une sortie standard non précoce.
La durée de séjour cours ou sortie précoce est de définition flou, nous retiendrons que c’est celle qui survient plutôt que la durée de séjour habituelle.
Notre durée moyenne de séjour est de 3,48±0,2 jours. Nous n’avons pas retrouve dans la littérature de série ayant des chiffres en dessous de celui-ci.

Cette tendance ne peut être possible que si elle rentre dans le cadre de la réhabilitation postopératoire. C’est un concept ancien. Il a été repris par Kehlet dans 1997 [8]. Il s’agit d’une approche multidisciplinaire de la période postopératoire visant au rétablissement rapide des capacités physiques et psychiques antérieures du patient opéré. En obstétrique elle permet à la mère de se centrer sur l’enfant et à la mise en route de l’allaitement. Notre approche a été celle associant : information, analgésie, mobilisation et alimentation précoce. Une étude similaire avait été réalisée à Libreville en 2014. Elle n’avait pas pris en compte la morbidité postopératoire et le retour en hospitalisation pour complication. Elle a cependant montré la faisabilité de celle-ci dans notre contexte et la satisfaction des parturientes [17]. Dans nos pratiques, la consultation pré-anesthésique (CPN) est systématique dès la 36SA. Elle constitue la phase de réhabilitation préopératoire et c’est la phase d’information. La gestante est tenue au courant sur le type d’anesthésie, l’analgésie par voie orale précoce, la mobilisation rapide et des apports oraux précoce. Cette pratique est légiférée en France depuis 2002. Elle permet de préparer et d’informer les patientes sur les suites postopératoires, et la prise en charge de l’analgésie [18]. C’est une étape importante dans notre contexte. Elle essaye de casser la conception empirique fondée sur la hantise des troubles digestifs et les céphalées liées à l’alimentation et à la mobilisation précoce. Le processus de réhabilitation ne peut connaitre de succès que dans un programme de sensibilisation et d’information préalable. Ce qui est difficile dans notre contexte, car, souvent il s’agit d’un contexte d’urgence (66,19%) et la CPN dans ce cas ne permet pas de donner des informations complètes. En outre, lorsque celle-ci est systématisée, elle n’est réalisée que chez 32% des accouchées et chez 5,15% de celle reçues en urgence. Pour beaucoup de nos gestante la CPA est synonyme de césarienne systématique et la récuse. En France, l’enquête de Jacques et al a montré qu’en préopératoire, pour près de la moitié des praticiens, aucune information spécifique sur le sujet n’est donnée aux patientes [18]. Ce qui est le cas dans notre structure. En occident selon les pays, les protocoles de réhabilitation sont présents dans 14 ou 60% des structures notamment en France. C’est une insuffisance majeure et un facteur d’échec. Il est reconnu que la rédaction des protocoles adaptés aux contraintes locales, connues et validées par l’ensemble des intervenants est une étape déterminante pour la mise en oeuvre et la réussite d’un programme de réhabilitation [18-19].
L’anesthésie locorégionale est le 1er choix pour ce qui concerne le type d’anesthésie (92,95% vs 07,05%) dans notre série. Ceci nous conforte, car, dans la littérature et en pratique, c’est la technique de référence dans ce cas [20-21]. Il est d’usage aisé et évite les complications liées à l’anesthésie générale. En outre dans le cadre de la réhabilitation, elle permet de communiquer et de rassurer pendant l’intervention. Elle offre le 1er contact intime entre la maman et le nouveau-né. Sur le plan chirurgical, nous avons suivi l’évolution des techniques. La technique de Misgav-Ladach est actuellement considérée comme la technique de référence [1-2].
Dans notre étude, c’est la technique préférentielle (64,78%). Elle est d’autant plus réalisée qu’il s’agit d’un chirurgien junior (83,09%). Plusieurs métaanalyses ont montrées son influence sur les pertes sanguines, la survenue d’un sepsis post-opératoire, la consommation d’antalgique et la durée de séjour [1-18-22]. Compte tenu de ce qui précède, et vu son influence sur la morbidité postopératoire, nous préférons celle-ci. Cependant, le nombre important d’utérus multi opérés et qui sont de mobilisation limitée (43,66%) rendent parfois cette technique difficile dans notre contexte. La gestion du postopératoire dans notre série est comme recommander dans le cadre de la réhabilitation post césarienne [8-23]. Le retrait de la sonde est systématique en SSPI. Elle représente une gêne à la mobilité. C’est une source d’inconfort et d’infection urinaire [18-24]. En France, le retrait de la sonde urinaire est effectué par 40% des anesthésistes dès la fin de l’intervention. Pour 51% d’entre eux dès l’arrivée en secteur d’hospitalisation et certains auteurs la décommande dans ce cas [18]. Ceci est rendu possible grâce à une analgésie. Elle est multimodale. Nous n’utilisons que les antalgiques de palier I avec un taux de satisfaction de 85,13%.
Ce qui est appréciable. En France, depuis plusieurs années, la prise en charge de l’analgésie multimodale dans ce cas est un concept bien intégré [18,21,23]. L’association paracétamol et antiinflammatoires non stéroïdiens est celle la plus fréquemment utilisée (90% des anesthésistes), même si celle-ci est souvent associée à la morphine avec des résultats améliorés [18,21]. Ce qui est le cas de nos pratiques. Cependant, la morphine est d’usage difficile et exceptionnel dans notre contexte. La reprise de l’alimentation précède l’ablation de la voie veineuse. Elle est effectuée dès l’arrivée en secteur d’hospitalisation et commence par les liquides puis rapidement par les solides dans les 24 heures. En France et ailleurs, cet attitude est préconisée par la majorité des anesthésistes conforment aux travaux de Kehlet et Dahl [25]. Elle améliore le confort des malades en diminuant les sensations de faim et de soif sans apparition d’effets indésirables. En outre, elle contribue à la diminution de la durée d’hospitalisation que l’alimentation soit solide ou liquide sans apparition des troubles de transit. Dans notre série, très peu d’effets indésirables ont été enregistrés dans le postopératoire immédiat (14,78%). Ces résultats sont proches de ceux d’autres constats [18,21] et au-dessus de ceux de Zoumenou et call. (6%) [25].
Cependant, des réticences sous forme de barrières persistent. Celles-ci viennent des familles et du personnel. Ils pensent toujours que la reprise de l’alimentation est assujettie à celle du transit et des matières. Depuis lors, des protocoles et des formations ont étés fait, ce qui a contribué à l’amélioration de nos pratiques. L’ablation de la voie veineuse (VV) est réalisée le lendemain. C’est une voie dite de   « sécurité ». Elle sert à l’administration des antalgiques et de l’ocytocine avant le relais per os. En France, 70% des praticiens déclarent la conserver pendant 24 heures alors que cette option est rarement utilisée dans les pays anglo-saxon [16,20].

Notre tendance actuelle est de laisser en place un cathéter chez les parturientes à risque, car la VV parait être un frein à la mobilité et à l’autonomie maternelle. Ainsi, la voie orale prime au-delà de 24H. L’analgésie par VV est faite de paracétamol à la demande. Soit 1g/4H. Celle-ci a facilité l’autonomie physique avec une satisfaction de 92,95% dans les 1ères 48 heures. Cette autonomie a impactée sur la durée de séjour et la baisse globale du coût d’hospitalisation. Il est de 3,48±0,2 jours dans notre série. Ce chiffre est proche de ceux d’Obame et coll. (4 jours) et de Zoumenou coll. (3 jours)[17,25]. Il correspond à la définition retenue pour la sortie précoce dans ce cas (dans les 72 heures) et conforme aux recommandations de bonne pratique éditées par la Haute Autorité de Santé (HAS) en France en 2014 [26]. En France malgré la réhabilitation, la durée moyenne d’hospitalisation varie selon les services et le niveau de l’établissement. Il est d’autant plus cours lorsqu’il s’agit d’un établissement de niveau III et un nombre d’accouchées annuel supérieur 2500 [18,21]. En 2005, 13,43% (43,29% dans notre série) de femmes ayant bénéficiées d’une césarienne sont sortie dans les 3 jours [18]. A la consultation à J5 et celle à J10, 99,29% de patientes avaient une autonomie physique. Deux retours en hospitalisation. Une à J5 pour hématome pariétale et une à J10 pour abcès de parois. Ces résultats nous réconfortent, ils permettent un gain sur le plan économique et en matière de lit d’hospitalisation.

CONCLUSION

Malgré des hésitations, la pratique de la réhabilitation postopératoire est désormais dans nos habitudes. Au départ limité à la césarienne, actuellement cette pratique est étendue à toutes les laparotomies ne nécessitant pas les soins intensifs.
Le gain est réel pour ce qui concerne les produits de réanimation, de lits d’hospitalisation et de retombés financières. Une étude prospective randomisée est en cours et prendra en compte le ressenti des patientes et la morbidité selon la durée d’hospitalisation.

CONTRIBUTION DES AUTEURS

Le Dr Sima Ole a conçu le protocole et assuré la rédaction de cet article. Les docteurs Obame Richard et Bang Ntamack ont lu et corriger ce travail. Le docteur Massai JP a participé à la collecte des données et les professeurs Mayi Tsonga, Nzoghe Nguema et Meye ont supervisé l’ensemble de ce travail. Tous les auteurs ont approuvé la dernière version de ce manuscrit.

REFERENCES :