COMPLICATIONS EMBOLIQUES DES ENDOCARDITES INFECTIEUSES : FREQUENCE ET FACTEURS PREDISPOSANTS AU CENTRE UNIVERSITAIRE DE LIBREVILLE

Ayo Bivigou E, Yekini C, Akagha Kondé C, Mayaka Gnama C, Allognon MC, Mipinda JB, Ndoume F,Moubamba F, Ndjibah C, Ecke Nzengue JE.
Service de cardiologie du Centre Hospitalier Universitaire de Libreville,
Département de Médecine Interne de la Faculté de Médecine de Libreville, Université des Sciences de la Santé
(USS) ; Libreville-Gabon.

Auteur correspondant : Ayo Bivigou Elsa, BP 3125 Libreville/ Gabon, Email : bivayo@yahoo.fr Tel : (241) 66 30 41 66

BmoVol1950 21-41-46

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Résumé

Objectifs : Relever la fréquence des complications emboliques au cours des endocardites infectieuses au Centre Hospitalier Universitaire de Libreville et décrire les facteurs prédisposants.
Méthode : Il s’est agi d’une étude rétrospective descriptive portant sur l’analyse des dossiers de patients pour lesquels le diagnostic d’endocardite infectieuse a été retenu, selon les critères de Dukes modifiés, durant la période allant de janvier 2013 à décembre 2020. Le diagnostic de complication embolique avait été posé, soit en présence de signes cliniques évocateurs et confirmé par les examens complémentaires, soit sur la base d’une imagerie
réalisée systématiquement.
Résultats : Une endocardite infectieuse a été diagnostiquée chez 23 patients au cours de la période d’étude. Des complications emboliques ont été relevées chez 12 (52,2%) d’entre eux dont trois (25%) présentant deux sites d’embolisation. L’évènement embolique était révélateur de l’endocardite infectieuse dans trois (25,0%) cas. Les embolies étaient silencieuses et découvertes par des imageries systématiques chez deux (13,3%) patients. La migration cérébrale était la plus rapportée (n=9, 60,0 %). Les facteurs favorisants les embolisations les plus fréquents étaient la taille de la végétation supérieure à 10 mm (n=10, 83,3%) et son caractère mobile (n=11, 91,7%). Une indication de chirurgie cardiaque urgente était relevée dans 10 cas (83,3%). Douze patients sont décédés dont 7 (58,3%) ayant présenté une embolisation et 5 (45,4%).en l’absence d’embolisation.
Conclusion : Les complications emboliques des endocardites infectieuses sont fréquentes et souvent à localisation cérébrale. L’absence de plateau de chirurgie cardiaque à Libreville participe au pronostic souvent péjoratif de cette affection.

Mots clés : embolisation – endocardite infectieuse- facteurs favorisants

Objectives: To identify the frequency of embolic complications during infectious endocarditis at the Center Hospitalier Universitaire de Libreville and to describe the predisposing factors.
Method: This was a descriptive retrospective study on the analysis of the files of patients for whom the diagnosis of infective endocarditis was retained, according to the modified Dukes criteria, during the period from January 2013 to December 2020. The diagnosis of an embolic complication was based, either in the presence of suggestive clinical signs and confirmed by additional examinations, or on the basis of systematic imaging
Results: Infectious endocarditis was diagnosed in 23 patients during the study period. Embolic complications were noted in 12 (52.2%) of them, including three (25%) with two sites of embolization. The embolic event was indicative of infective endocarditis in three (25.0%) cases. The embolisms were silent and discovered by systematic imaging in two (13.3%) patients. Brain migration was the most reported (n = 9, 60.0%). The most frequent factors favoring embolizations were the size of the vegetation greater than 10 mm (n = 10, 83.3%) and its mobile nature (n = 11, 91.7%). An indication for urgent cardiac surgery was noted in 10 cases (83.3%). Twelve patients died of which 7 (58.3%) presented with embolization and 5 (45.4%) without embolization.

Conclusion: Embolic complications of infectious endocarditis are frequent and often cerebral. The absence of a cardiac surgery plateau in Libreville contributes to the often pejorative prognosis of this condition.

Key words: embolization – infectious endocarditis – contributing factors

L’endocardite infectieuse (EI) est définie par une colonisation de l’endocarde sain ou pathologique par un microorganisme le plus souvent bactérien. Il s’agit d’une pathologie rare, avec près de 15 cas pour 100 000 habitants aux Etats Unis, mais dont l’incidence est croissante [1-2]. Elle constitue un défi sanitaire dans les pays développés du fait d’une mortalité hospitalière élevée, allant jusqu’à 40%, malgré les progrès en terme de diagnostic et de prise en charge médico-chirurgicale [3-6]. Les embolisations systémiques, par fragmentation des végétations valvulaires, constituent une des complications majeures et potentiellement mortelles de cette pathologie. Elles sont rapportées jusqu’à 50 % des cas et leur prévention fait partie des indications urgentes de chirurgie cardiaque en cas d’EI [2,5,7]. Elles sont également associées à une augmentation de la durée de séjour en unité de soins intensifs [3]. La prédiction du risque emboligène est un des enjeux de la prise en charge initiale des EI et de nombreux facteurs prédisposants ont été identifiés dans les pays développés [2,7-8]. En Afrique Sub Saharienne, les rares études hospitalières portant sur les EI rapportent des profils épidémiologique et étiologique différents des pays industrialisés avec un pronostic plus péjoratif du fait des difficultés de prise en charge [9-13]. En l’absence de plateau de chirurgie cardiaque à Libreville, l’identification précoce des EI à haut risque emboligène est une nécessité en vue d’une évacuation sanitaire.  L’objectif de ce travail était de relever la fréquence des complications emboliques au cours des EI et de décrire les facteurs prédisposants.

Patients et méthodes

Il s’agissait d’une étude retroprospective portant sur l’analyse de tous les dossiers de patients pour lesquels le diagnostic d’EI certaine a été retenu durant la période allant de janvier 2013 à décembre 2020. Le service de cardiologie du Centre Hospitalier Universitaire de Libreville (CHUL) avait constitué la cadre de ce travail. Le diagnostic d’EI avait été posé selon les critères de Dukes modifiés [2]. Les dossiers pour lesquels le diagnostic était douteux n’avaient pas été retenus. Les paramètres relevés étaient sociodémographiques (âge, sexe), anamnestiques (antécédent de cardiopathie, durée de la symptomatologie, motif de consultation, antécédent de manifestation embolique) et cliniques (signes généraux, signes neurologiques focaux, signes d’insuffisance cardiaque, signes digestifs, signes d’ischémie périphérique des membres inférieurs). Les données électrocardiographiques (rythme cardiaque), échocardiogra phiques (présence et taille de végétation, abcès péri valvulaires, anévrysme valvulaire), tomodensito métriques (cérébrales, abdominales, membres inférieurs), bactériologiques (hémocultures) et évolutives avaient également été rapportées. Le diagnostic de complication embolique avait été retenu soit en présence de signes cliniques évocateurs et confirmé par les examens complémentaires adaptés (échographies, tomodensitométries), soit sur la base d’une imagerie réalisée systématiquement tel recommandé par l’European Society of Cardiology (ESC) [2]. Les indications de chirurgie cardiaque retenues étaient celles de l’ESC [2]. Les données qualitatives avaient été présentées en effectifs et proportions et les données quantitatives en moyenne et écart-type.

Résultats

Caractéristiques générales de la population des patients présentant une EI
Durant la période d’étude, 23 cas d’EI avaient été diagnostiqués sur les 2531 patients admis, soit une fréquence hospitalière de 0,9%. L’âge moyen des patients était de 35,0 ±15,7 ans. Le sex ratio était de 1,3. L’EI survenait sur un coeur sain, une valvulopathie rhumatismale, une prothèse mécanique, une malformation congénitale opérée et une valvulopathie dégénérative dans respectivement trois (13,0%), 14 (60,9%), quatre (17,4%), un (4,3%) et un (4,3%) cas. Il s’agissait d’une endocardite du coeur gauche chez tous les patients. Le signe clinique le plus fréquent à l’admission était la fièvre au long cours (n=21, 91,3%) avec une durée moyenne d’évolution de 25,9 ± 18,1 jours. Les autres signes étaient : une asthénie importante (n=8, 34,8%), des céphalées (n=5, 21,7%), des douleurs abdominales (n=2, 8,7%), une hémiplégie (n=2, 8,7%), une insuffisance cardiaque (n=6, 20,1%), une dysarthrie (n=1, 4,3%), des douleurs aux membres inférieurs (n=2, 8,7%), et des troubles de la conscience (n=1, 4,3%). Une splénomégalie était présente chez trois (13,0%) patients. Une hémoculture avait pu être réalisée dans 21 (91,3%) cas et elle était négative dans 14 (66,7%) cas. Les germes isolés étaient : Staphylococcus aureus (n=3), Enterobacter cloacae (n=1), Enterococcus faecalis (n=1), Streptococcus sanguis (n=1) et Serratia ficaria (n=1). L’échocar diographie transthoracique (ETT) avait été réalisée chez l’ensemble des patients. Une échocardiographie transoesophagienne (ETO) avait été possible chez deux (8,7%) patients porteurs de prothèse valvulaire mécanique. Une végétation était visualisée chez 19 (82,6%) patients. La taille moyenne des végétations était de 12,7 ± 8,9 mm avec un diamètre supérieure à 10 mm et à 15mm dans respectivement 12 (63,1%) et 8 (42,1%) cas. Les végétations étaient mobiles chez 16 (84,2%) patients. La végétation était uniquement aortique dans 4 (21,0%) cas et trois (15,8%) patients présentaient des végétations

Complications emboliques
Elles ont été relevées chez 12 (52,2%) patients. Trois (25%) d’entre eux présentaient deux sites fréquente (n=9, 60,0%) (Figure 1) et était représentée par trois accidents vasculaires cérébraux AVC) ischémiques, cinq abcès cérébraux et un anévrysme mycotique.

Les embolisations aux membres inférieurs étaient pédieuse (n=2) et fémorale (n=1). Les embolies étaient silencieuses dans deux cas (13,3%) pour lesquels une tomodensitométrie cérébrale avait été réalisée de façon systématique. L’évènement embolique était le mode de révélation de l’EI chez trois patients admis initialement pour un déficit neurologique évoluant dans un contexte fébrile. Pour les patients ayant présenté une embolisation en cours d’hospitalisation, le délai moyen de survenue était de 10,2±7,1 jours après le début de l’antibiothérapie et l’évènement était relevé avant 15 jours d’antibio thérapie dans 8 (88,9%) cas.

Facteurs prédisposant aux embolisations (Tableau I)
Les facteurs prédisposant les plus fréquents chez les patients ayant présenté une embolisation étaient une végétation de taille supérieure à 10 mm (83,3%) et le caractère mobile de cette dernière (66,7%). La localisation mitrale de la végétation était plus fréquente chez les patients ayant présenté une embolisation (50,0%). Parmi les trois patients de plus de 55 ans dans la population des EI, deux ont présenté une embolisation. Sur les trois patients ayant présenté une EI à Staphylococcus aureus, un (33,3%) a présenté une embolisation multiple (cérébrale et pédieuse).

Indications chirurgicales urgentes
Les indications de chirurgie cardiaque urgentes sont relevées dans le tableau II. Un patient présentait une volumineuse végétation de 37 mm sur un
rétrécissement mitral serré. En l’absence de plateau technique à Libreville, aucune chirurgie n’avait pu être réalisée dans les délais requis. Les taux de
mortalité hospitalière des patients en présence et en l’absence de complication emboligène étaient respectivement de 58,3 % (n=7) et de 45,5% (n=5).
La localisation était cérébrale chez tous les patients décédés dans un contexte d’embolisation. Le décès était lié à une transformation hémorragique d’un AVC ischémique dans deux cas.

Discussion

Les embolisations systémiques des végétations au cours des EI sont diversement rapportées dans les pays développés avec des taux variant de 29% à 50 % [4-6, 8,14]. La fréquence rapportée au CHUL (52,2%) est nettement supérieure à celle relevée par Ikama à Brazzaville (23%) et Niamkey à Abidjan (16,7%) [9-10]. Ces résultats peuvent s’expliquer par des différences méthodologiques notamment l’inclusion des embolies asymptomatiques. En effet, les embolies décrites au cours des EI peuvent être silencieuses et doivent être recherchées par la réalisation systématique d’imageries abdominales et cérébrales tel que suggéré par l’ESC [2]. La disponibilité et le coût de ces examens rendent difficilement applicables ces recommandations en ASS tel que soulevé par Niamkey [10]. Ces derniers sont souvent réalisés en cas de signes cliniques évocateurs. Ce constat peut expliquer le faible nombre d’embolies silencieuses relevées dans les études d’ASS et au CHUL (13,3%) tandis qu’elles sont rapportées jusqu’à 36% dans les séries Européennes et Américaines [4-5,10,12.14]. Ce travail confirme la prédominance de la localisation cérébrale des emboles largement décrite dans la littérature [2,6,14]. Le taux de 60 % relevé au CHUL est supérieur à ceux rapportés au Burkina (22,2%) et à Dakar (31%) [11,12]. Par contre, il se rapproche de ceux relevés dans les séries Européennes allant jusqu’à 80% d’atteintes cérébrales dans une étude incluant la réalisation d’IRM systématique [15]. L’accessibilité à l’imagerie cérébrale pourrait expliquer ces différences. Ces atteintes cérébrales sont le plus souvent ischémiques et responsables d’un accident vasculaire cérébral (AVC) révélant l’EI tel que chez 25% des patients de ce travail et 28,6% au Burkina [11]. Ces embolies cérébrales peuvent également être silencieuses tel qu’objectivé chez deux patients au CHUL et dans 11% des cas selon Monteiro [5]. Toutefois, bien que les EI fassent partie des cardiopathies à haut risque emboligène, leur participation dans les étiologies des AVC en en ASS reste peu documentée [16]. Les embolies spléniques représentent la deuxième localisation la plus fréquente des EI du coeur gauche dans de nombreuses études avec 28% de formes asympto matiques dans une série Brésilienne [5,14,17].  Aucune localisation splénique n’a été rapportée au CHUL. L’absence de réalisation de tomodensito métrie abdominale systématique peut expliquer ce résultat. De nombreux facteurs de risque d’embolisation des végétations ont été identifiés dans les pays industrialisés et ont permis le développement de scores prédictifs de ces évènements [7-8]. En effet, la prédiction du risque embolique est une étape importante de la prise en charge initiale des EI et constitue un des critères faisant discuter une chirurgie cardiaque urgente [2,8,18]. La taille des végétations supérieure à 10 mm et leur caractère mobile sont les facteurs prédictifs les plus fréquemment retrouvés au CHUL tel que dans d’autres travaux [3,8,13,14,18]. Dans une étude Européenne multicentrique incluant 384 EI, ces deux facteurs augmentent respectivement le risque d’évènement embolique de 5,9 et de 3,5 [14]. Un diamètre supérieur à 15 mm est retenu comme valeur seuil dans d’autres études [4]. Plus de la moitié des patients (63%) présentaient de volumineuses végétations au CHUL. Ces résultats peuvent s’expliquer par le long délai d’évolution des symptômes qui était en moyenne de 25,9 jours au CHUL mais également par l’échec de l’antibiothérapie tel que suggéré par Okonta [18].  L’échocardiographie, technique simple et accessible en ASS, reste l’examen de référence pour l’évaluation du risque embolique chez un patient présentant une EI [2-4,8,14]. La voie transoeso phagienne, pratiquée dans 58,1% des cas dans les pays industrialisés, reste l’abord de choix pour bien repréciser les lésions et en cas de prothèse  intracardiaque [2]. Elle n’a été réalisée que chez 8,7% des patients de ce travail. D’autres facteurs de risque sont décrits dans la littérature tel que l’âge avancé, la présence d’une splénomégalie, la fibrillation atriale, le diabète, la présence d’une EI à Staphylococcus aureus et la localisation mitrale de l’EI [2,7-8]. Le rôle de ces derniers au CHUL et dans d’autres études d’ASS est peu décrit du fait de quelques particularités régionales communes. L’EI concerne des patients relativement jeunes en ASS avec un âge moyen des patients de respectivement 35 ans au CHUL, 24 ans à Abidjan et 37 ans à Ouagadougou [10-11]. Sur le plan bactériologique, le faible taux d’hémoculture positive au CHUL et dans les autres études d’ASS, rend difficile l’utilisation de ce critère dans la prédiction du risque embolique [11-13]. Les données Européennes  rapportent un risque d’embolisation maximal au cours des quinze premiers jours qui suivent la mise en route de l’antibiothérapie et qui diminue considérablement au-delà de six semaines [2,7,14].  Cette tendance est retrouvée dans ce travail et à Ouagadougou avec près du tiers des patients qui ont présenté des embolisations avant quinze jours d’antibiothérapie [11]. En l’absence de plateau technique à Libreville, aucun patient n’a bénéficié  d’une chirurgie cardiaque urgente pour la prévention des embolies systémiques. Dans les pays industrialisés, elle est pratiquée entre 28,4% et 50% des cas dans ce contexte [4,14,19]. Réalisée dans les 48h, elle permet de réduire efficacement les embolies systémiques et son bénéfice est maximal au cours des 15 premiers jours [19,2]. La mortalité liée aux accidents emboliques relevée dans ce travail (58,3%) et au Burkina Faso (50%) est le double de celle rapportée à Abidjan (29,4%) [10-11]. Cette disparité peut s’expliquer par la présence d’un plateau de chirurgie cardiaque en Côte d’Ivoire. Il s’agit le plus souvent de décès liés aux emboles cérébraux [10-12]. En effet, dans des études Européennes, le risque de décès est majoré de 1,4 à 2,6 en cas de localisation cérébrale [6,14]. Les limites de ce travail sont son caractère rétrospectif et le faible effectif ne permettant d’importantes analyses statistiques. Il a toutefois l’avantage de fournir des données sur cette pathologie grave et de démontrer l’intérêt de mettre en place une activité de chirurgie cardiaque à Libreville pour en diminuer la mortalité.

Conclusion

Ce travail témoigne de la fréquence élevée des complications emboliques des EI au CHUL. Elles concernent des sujets jeunes et sont dominées par les
localisations cérébrales. L’échocardiographie est examen clé dans l’évaluation du risque embolique. Les végétations mobiles de grande taille et la localisation mitrale sont les principaux facteurs prédisposants. Le pronostic est péjoratif en l’absence d’une prise en charge chirurgicale à Libreville.
Contribution des auteurs

Ayo Bivigou E. a conçu le protocole et rédigé le manuscrit complet ; Yekini C et Mayaka Gnama C ont participé à la revue de la bibliographie ; Allognon MC, Mipinda JB, Ndoume F, Moubamba F, Akagha et Ndjibah C ont participé au recueil des données ; Ecke Nzengue JE a participé à la relecture du manuscrit.

Références