Ndang Ngou Milama S1, Fall PA2, Mougougou A1, Massandé J1
1. Centre Hospitalier Universitaire de Libreville (Gabon)
2. Centre Hospitalier Universitaire A. Le Dantec (Sénégal)
Correspondance: Dr Steevy NDANG NGOU MILAMA
BP: 18027 Libreville / Gabon; tel: 0024106780403; E-mail: nnmsteevy@gmail.com
Résumé
Introduction: l’appareil urinaire est le 2ème site d’infection après l’appareil respiratoire. Du fait de l’augmentation des résistances des bactéries aux antibiotiques partout dans le monde et plus particulièrement en Afrique, notre étude avait pour but de connaître le profil de sensibilité des bactéries responsables des infections urinaires communautaires (IUC) de l’adulte en urologie.
Patients et méthodes: il s’agissait d’une étude prospective descriptive qui avait duré 6 mois, d’octobre 2011 à mars 2012. Seuls les patients de plus de 18 ans non hospitalisés et qui présentaient une infection urinaire avaient été inclus. Tous les patients étaient issus de la consultation du service d’urologie du Centre Hospitalier Universitaire Aristide le Dantec. Tous les examens cytobactériologiques des urines (ECBU) avaient été réalisés dans un seul laboratoire.
Résultats: Quatre cent cinquante-trois ECBU avaient été recueillis parmi lesquels 115 avaient isolés au moins une bactérie, soit 25,4% des cas. Les hommes représentaient 78% des patients. E. coli représentait 51,2% des bactéries isolées suivi des klebsielles (13,6%) et des pseudomonas (8%). La sensibilité d’E. coli était respectivement de 100% pour l’imipénème, de 85% pour la cefotaxime et de 43,5% pour la ciprofloxacine. L’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) était la pathologie associée la plus fréquente chez les hommes (58%).
Conclusion: l’augmentation des résistances des bactéries aux antibiotiques nécessite de réaliser un ECBU devant toute suspicion d’une IUC. Il importe aux autorités de mettre en place des programmes de surveillance de la sensibilité des bactéries vis à vis des antibiotiques.
Mots clés: Infection urinaire communautaire, antibiotique, ECBU, bactéries
Abstract
Introduction: The urinary tract is the 2nd site of infection after the respiratory system. Due to the increasing resistance of bacteria to antibiotics all over the world and especially in Africa, our study aimed to know the sensitivity profile of the bacteria responsible for urinary community infections (UIC) of adults in urology.
Patients and methods: This was a prospective descriptive study that lasted 6 months, from October 2011 to March 2012. Only patients over 18 years of age who were not hospitalized and had a urinary tract infection were included. All the patients came from the consultation of the urology department of the Aristide le Dantec University Hospital Center. All cytobacteriological examinations of urine (ECBU) had been performed in one laboratory.
Results: Four hundred and fifty-three ECBUs were collected, of which 115 had isolated at least one bacterium, or 25.4% of cases. Men accounted for 78% of patients. E. coli accounted for 51.2% of isolated bacteria followed by klebsial (13.6%) and pseudomonas (8%). The sensitivity of E. coli was 100% for imipenem, 85% for cefotaxime and 43.5% for ciprofloxacin, respectively. Benign prostatic hypertrophy (BPH) was the most common associated pathology in men (58%).
Conclusion: the increase in resistance of bacteria to antibiotics requires an ECBU to be performed before any suspicion of an IUC. It is important for the authorities to set up programs to monitor the susceptibility of bacteriato antibiotics.
Key words: Community urinary infection, antibiotic, ECBU, bacteria
Introduction
L’infection urinaire est une des causes les plus fréquentes de consultation médicale, l’appareil urinaire étant le 2ème site d’infection après l’appareil respiratoire et le 1er site nosocomial de colonisation bactérienne [1]. Les entérobactéries dominées par E. coli et les klebsielles demeurent les espèces les plus fréquemment rencontrées [2-4].
La pression de sélection des antibiotiques est l’ensemble des conditions de l’environnement qui aboutissent à l’émergence des bactéries possédant des gènes de résistance. En pratique, cette pression est directement liée à l’emploi des antibiotiques [5].
Ce phénomène associé à d’autres facteurs se traduit par l’émergence de bactéries multi résistantes dont les entérobactéries productrices de beta lactamase à spectre étendu (BLSE). Elles posent un problème de prise en charge du fait du coût élevé du traitement des infections urinaires qu’elles induisent. Dans un contexte socioéconomique défavorable avec un budget de santé familial limité, il paraît indispensable de prescrire les antibiotiques qui présentent les meilleurs rapports efficacité/coût. Ainsi, il est primordial de mettre à jour l’écologie bactérienne locale et d’étudier sa sensibilité aux antibiotiques. Les objectifs de notre travail étaient d’étudier la sensibilité des bactéries responsables d’infections urinaires communautaires de l’adulte en milieu urologique.
Patients et méthodes
Nous avons effectué une étude prospective descriptive qui a duré 6 mois, du 25 octobre 2011 au 25 mars 2012. Les patients avaient été recrutés au service d’urologie du CHU Aristide Le Dantec. Les patients de plus de 18 ans qui présentaient des symptômes évocateurs d’une IUC avaient été inclus dans notre étude. De même que les patients porteurs d’une sonde urinaire depuis moins de 48 heures avec des symptômes évocateurs d’une IUC (pollakiurie, brûlures mictionnelles, fièvre, douleurs lombaires, douleur hypogastrique). Les paramètres étudiés étaient épidémiologiques (l’âge, le sexe), cliniques (symptômes évoquant une infection urinaire, existence d’une pathologie urologique associée, notion de prise antérieure d’antibiotique) et bactériologiques (ECBU + antibiogramme) pour l’étude de la bactérie isolée. Des entérobactéries productrices de beta lactamine à spectre étendu (BLSE) avaient été isolées dans notre étude. La mise en évidence de BLSE se fait par des techniques moléculaires avec recherche du gène de résistance qui siège le plus souvent sur le plasmide. Ces techniques moléculaires n’ayant pas été faites, les critères qui nous avaient permis d’affirmer qu’une entérobactérie était productrice de BLSE étaient basés sur le profil à l’antibiogramme des souches isolées à savoir une résistance aux céphalosporines de 3ème génération associée à une sensibilité aux carbapénèmes et aux céphamycines. L’analyse des données avait été faite par les logiciels epi info 2000 3.5.3.
Résultats
Quatre cent cinquante-trois ECBU étaient recueillis parmi lesquels 115 avaient isolé une ou deux bactéries, soit 25,4% des cas. Huit ECBU avaient isolé 2 bactéries. Ainsi, notre étude bactériologique portait sur 123 bactéries. Les hommes représentaient 78% des patients. La moyenne d’âge des patients était de 60,1 ans, avec des extrêmes de 18 ans et 87 ans. L’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) était la pathologie associée à l’IUC la plus fréquente (58%) suivie de la sténose de l’urètre (18%), du cancer de la prostate (9%) et de l’orchi-épididymite (4%) chez l’homme. Les autres pathologies associées étaient représentées entre autres par la lithiase rénale, la tumeur de vessie et la cystocèle.
E. coli représentait 51,2% des bactéries isolées suivi des klebsielles (13,6%) et des pseudomonas (8%). D’autres bactéries avaient été isolées mais à des taux encore plus faibles (Tableau I).
Tableau I: répartition des souches bactériennes isolées
Les 4 principales bactéries avaient des sensibilités différentes aux antibiotiques. L’imipénème était le seul antibiotique à avoir un taux d’efficacité de 100% (tableau II).
Tableau II: profil de sensibilité (en pourcentage) des 4 principales bactéries isolées
Les entérobactéries productrices de BLSE étaient au nombre de 3 (tableau III). Les entérobactéries associées aux pathologies urologiques les plus fréquentes, ont été représentées dans le tableau IV suivant.
Tableau III: Répartition des entérobactéries productrices de BLSE
Tableau IV: répartition des bactéries en fonction de la pathologie urologique sous-jacente
Discussion
Le faible taux de positivité des ECBU (25,4%), réalisés dans notre étude est proche de ceux notés par Hailaji et al [6], de Bours et al [7] et Matute et al [8], et de qui étaient respectivement de 28,9%, 29,9% et 30%. En revanche Omoregie et al [9] avaient observé un taux de culture positive bien plus faible (11%) quand Le Conte et al [10] avaient eu, un taux très élevé de 89,5%.
Ce faible taux de positivité des ECBU peut être dû à une mauvaise indication, à un mauvais recueil du prélèvement mais aussi aux antécédents du patient telle qu’une prise antérieure récente d’antibiotique. Ce taux d’ECBU positif relativement faible, noté dans notre étude, nous interpelle quant à la nécessité de bien identifier les symptômes en faveur d’une infection urinaire, et à utiliser des bandelettes urinaires avant de demander cet examen.
Les hommes représentaient 78% des patients de notre étude, résultat différent de celui rencontré dans la plupart des études où les femmes sont souvent prédominantes. Bercion et al [2] avaient rapporté 60% de femmes, de même que Dromigny et al avec 68,8% [11,12]. D’autres études ont rapporté cette prédominance féminine [4,13,14]. Le recrutement des patients dans un service d’urologie explique la prédominance des hommes dans l’étude, sachant que les femmes qui présentent des symptômes d’infection urinaire consultent préférentiellement dans des services de gynécologie. Une autre conséquence de ce biais de sélection concernait l’âge moyen des patients qui était de 60,1 ans. Ainsi 77,4% des patients avaient plus de 50 ans, en rapport avec l’apparition des troubles du bas appareil urinaire liée à la pathologie prostatique.
E. coli était la bactérie la plus isolée dans l’étude (51,4%), suivie des klebsielles et de pseudomonas avec respectivement 13,6% et 8%. E. coli demeure le germe le plus fréquemment isolé dans la littérature, comme dans l’étude de Matute et al [8] où il occupait 56% des bactéries isolées suivi des klebsielles avec 18% mais aussi dans de nombreuses autres études [2,11,13]. E. coli occupait des proportions plus importantes dans d’autres études [8,15,16] telle que dans celle d’Aguilar- Duran et al [17] où il représentait 75% des bactéries isolées lors d’infections urinaires communautaires.
Les pathologies urologiques associées à l’infection urinaire les plus rencontrées dans l’étude étaient l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) suivie de la cystite aiguë, de la sténose urétrale et du cancer de la prostate. Par ailleurs nous n’avons pas mis en évidence de corrélation entre la pathologie urologique associée et la nature de la bactérie isolée. Dans ces différentes pathologies, la bactérie la plus isolée était E. coli (48,1% pour l’HBP, 68% pour la cystite, 40% pour la sténose urétrale et 50% pour le cancer de la prostate) suivie de klebsiella pneumoniae (13,5% pour l’HBP, 12% pour la cystite, 30% pour la sténose urétrale). Le taux d’E. coli isolé dans les cystites (68%) est nettement plus élevé que le taux moyen noté dans notre étude (51,2%), et proche de ceux notés par plusieurs auteurs [9,10,15,16]. En revanche le taux d’E. coli isolé chez des patients atteints d’HBP (48,1%) et de cancer de prostate (50%) est proche du taux moyen d’E. coli observé dans notre étude (51,4%).
Les fluoroquinolones forment une large classe d’agents antibactériens de synthèse. Ils sont largement utilisés dans le traitement des infections urinaires mais aussi dans les infections respiratoires, digestives et cutanés. Ils ont montré une efficacité assez limitée contre les différentes bactéries isolées dans notre étude, exceptés les staphylocoques. Le taux de sensibilité moyen des principales entérobactéries (E. coli, klebsiella et enterobacter) était de 35,1%, ce qui contraste avec les taux élevés observés dans les précédentes études faites à Dakar [10,11]. Merens et al [18] ont également rapporté une baisse de l’efficacité des fluoroquinolones sur une période de 5 ans bien que celle-ci soit nettement moins importante que la nôtre. Plusieurs raisons peuvent expliquer la baisse d’efficacité des fluoroquinolones. Il est probable que leur utilisation dans d’autres affections à savoir respiratoire, digestive ou cutanée contribue plus à l’émergence des résistances que leur usage en urologie [19]. En effet, l’usage des fluoroquinolones en dehors de l’urologie nécessite des doses plus élevées et des durées de traitement plus longues, car leurs concentrations dans ces tissus sont nettement inférieures à leurs concentrations urinaires [19]. De plus, après des prises répétées d’antibiotiques, les résistances bactériennes se développent tout particulièrement dans la flore digestive compte tenu de l’abondance des bactéries, notamment des entérobactéries dans la dite flore (109/gramme de selle) [20]. Par ailleurs l’utilisation des fluoroquinolones peut conduire à une multirésistance, par la fréquence élevée de mutants lorsqu’ils sont utilisés, notamment en monothérapie [21,22]. En France, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) en février 2016 [23] avait placé les fluoroquinolones dans la catégorie des antibiotiques particulièrement généateurs de résistances bactériennes. Ainsi, du fait de l’augmentation des résistances notamment en urologie, il n’est pas recommandé d’utiliser une fluoroquinolone de manière empirique si le patient en a pris dans les 6 mois précédent l’IUC [24]. Nous n’avons pas pu évaluer la prise antérieure d’antibiotique, et notamment dans les 6 mois précédant l’IUC car dans notre population d’études, de nombreux patients étaient analphabètes et provenaient de zone rurale.
Le principal facteur de résistance bactérienne à un antibiotique est l’exposition antérieure aux antibiotiques. Il est actuellement reconnu que l’utilisation répétée et abusive d’un antibiotique ou d’une classe d’antibiotique sont des facteurs de progression de la résistance bactérienne à cet antibiotique et/ou à d’autres antibiotiques du fait des résistances croisées [20,25].
Plusieurs autres facteurs permettent d’expliquer l’accroissement de ces résistances:
• L’accès facile aux antibiotiques qui sont
souvent délivrés sans ordonnance ;
• Les réseaux parallèles de distribution des
médicaments ;
• Le mauvais usage (indication, posologie) ;
• L’usage excessif des antibiotiques, responsable d’une pression de sélection sur les germes expliquant le haut niveau de résistance pourvoyeur des mutations génétiques [12] ;
• La pression des laboratoires pour faire prescrire leurs antibiotiques ;
• Le manque d’information sur le bon usage des antibiotiques, des résistances bactériennes et des difficultés thérapeutiques que ces résistances engendrent [12];
• L’usage des fluoroquinolones dans l’alimentation animale, plus spécifiquement dans l’élevage de volailles, avec par conséquent la possibilité de transmission des résistances animales à l’homme [26].
Toutes ces constatations encouragent à proscrire l’usage des fluoroquinolones de manière empirique dans le traitement des infections urinaires afin de ne pas augmenter les taux de résistance actuels.
Les céphalosporines de 3ème génération se sont montrées actives sur les principaux germes isolés (E. coli, Klebsielles et pseudomonas). La diminution de leur sensibilité est due à l’augmentation du nombre de souches productrices de BLSE en ce qui concerne les entérobactéries. Une vigilance accrue doit être mise en oeuvre de manière, à veiller à un bon usage de cette famille de beta lactamines mais aussi à surveiller les souches productrices de BLSE.
Les faibles taux de sensibilité de l’amoxicilline sur les différentes bactéries isolées dans l’étude font que cet antibiotique ne devrait plus être utilisé de manière empirique dans le traitement des infections urinaires. Quant à l’usage de l’amoxicilline-acide clavulanique, il ne devrait se faire que sur la base d’un antibiogramme.
L’amikacine a présenté la meilleure efficacité parmi les aminosides testées vis à vis de la plupart des bactéries que nous avons isolées, avec des taux de sensibilités élevés sur les principales bactéries isolées (E. coli (76%), klebsiella (68%) et pseudomonas (60%)). Sa disponibilité uniquement en milieu hospitalier et sa voie d’administration injectable, réduisent son risque de « surusage ».
L’imipénème est la molécule qui a montré la plus grande efficacité sur la majorité des bactéries isolées. Son coût relativement élevé représente un avantage car il réduit le risque d’un usage excessif et donc l’apparition de résistance. Par contre son coût élevé le rend inaccessible aux populations pauvres. L’efficacité bactériologique de l’imipénème est due à ses propriétés physico-chimiques qui lui confèrent une bonne stabilité face à l’hydrolyse de très nombreuses beta lactamases. De ce fait, sa concentration dans l’espace péri plasmidique est la même qu’à l’extérieur de la bactérie, lui permettant ainsi d’exercer son action bactéricide [27].
Dans notre étude, 75% des enterobacter cloacae, 52,6% des klebsielles et 14,3% des E. Coli, exprimaient une BLSE. Bours et al [7] avaient noté un taux plus élevé d’E. coli producteurs de BLSE (29,5%). En revanche, dans les précédentes études menées à Dakar, les taux d’entérobactéries productrices de BLSE étaient très faibles. En 2000, Dromigny et al [11] avaient un taux de 1,1% d’entérobactéries producteurs de BLSE et en 2001, 1,33% des souches d’entérobactéries isolées étaient productrices de BLSE [12]. Quant à Siré et al [28], ils avaient observé en 2006, un taux de 4,4% de souches d’E. coli productrices de BLSE. Ainsi, nous constatons une augmentation continue du nombre d’entérobactéries productrices de BLSE, au fil du temps. Ailleurs, notamment à Bangui en 2006, Bercion et al [2] avaient rapporté un taux de 8,9% de toutes leurs souches d’entérobactéries productrices de BLSE. Dans leur étude, 8,1% des souches d’E. coli étaient productrices de BLSE contre 29,8% des souches de klebsiella pneumoniae. Des prévalences encore plus faibles d’entérobactéries productrices de BLSE ont été observées dans des pays tels que la France et l’Italie avec des taux respectifs de 1%[25,28] et 3,5% [29].
Les entérobactéries productrices de BLSE ont été longtemps considérées comme ayant une origine hospitalière. Cependant des auteurs ont rapportés de nombreux cas d’entérobactéries productrices de BLSE acquis en milieu communautaire [30,31].
L’émergence et la diffusion des BLSE sont directement liées d’une part à la pression de sélection exercée par les antibiotiques sur la flore bactérienne et d’autre part à la transmission intra et inter espèces de gènes de résistance. Plusieurs facteurs de risques d’acquisition de bactéries productrices des BLSE ont été identifiés à savoir : le sexe masculin, l’âge supérieur à 65 ans, l’existence de comorbidités telles qu’une immunodépression ou le diabète, l’existence d’un cathétérisme urinaire, une hospitalisation récente inférieure à 6 mois et l’utilisation d’antibiotiques surtout les beta lactamines et les fluoroquinolones [32,33]. Dans notre étude, 5 des 6 patients qui ont présenté une infection urinaire à enterobacter cloacae productrice de BLSE étaient de sexe masculin, âgés de plus de 65 ans et avaient des antécédents de prise d’antibiotique inférieurs à 6 mois. Ces facteurs permettent d’identifier les patients à risque d’infection urinaire due à une bactérie productrice de BLSE.
Les mesures de prévention permettant d’éviter la diffusion des bactéries productrices de BLSE passent par l’isolement des patients qui en sont porteurs en milieu hospitalier et par l’utilisation de matériel à usage unique lors des soins.
Conclusion
L’augmentation des résistances des bactéries dans les IUC, notamment aux fluoroquinolones dans notre étude, impose d’utiliser les antibiotiques de manière plus efficiente. Elle implique également de surveiller l’écologie bactérienne et de sensibiliser la communauté médicale sur l’usage préalable de l’ECBU avant la prescription de tout antibiotique, en vue de traiter une IUC.
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