INFECTION A VIH : PREVALENCE ET FACTEURS DE RISQUE DE GRAVITE CHEZ LES PATIENTS VICTIMES D’ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX AU CHU DE LIBREVILLE

Nyangui Mapaga J ^1-2, Gnigone PM^1-2, Mambila Matsalou GA^1-2, Apangha Okeghe SV^1-2,
Camara IA^1-2, Nsounda A^1-2, Diouf Mbourou N^1-2, Kouna Ndouongo Ph^1-2.
1- Service de Neurologie CHU de Libreville
2- Département de Médecine interne de la faculté de Médecine de Libreville, Université des sciences de la
Santé (USS), Libreville

Auteurs Correspondants : Pr KOUNA NDOUONGO Philomène (ndouongoph@gmail.com)
Dr NYANGUI MAPAGA Jennifer (jenica45@yahoo.fr )
Dr GNIGONE Pupchen (pupchen6@gmail.com)

BmoVol1950 21 33-40

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Résumé

Introduction: Les accidents vasculaires cérébraux chez les personnes vivant avec le VIH sont ces dernières années de plus en plus décrits dans la littérature, notamment en Afrique subsaharienne. Si l’Afrique a du mal à équilibrer les facteurs traditionnels des AVC, elle doit faire face aujourd’hui à un nouveau défi : celui de l’AVC/VIH. Le VIH s’associe dans son évolution à un risque de survenue des AVC. L’évaluation de l’effet du virus au cours de l’AVC présente donc un intérêt majeur en santé publique. L’objectif principal de l’étude était d’étudier la prévalence et les facteurs prédictifs de gravité de l’infection à VIH chez des patients victimes d’accidents vasculaires cérébraux au CHU de Libreville.
Méthodes: Nous avons inclus tous les patients victimes d’AVC ayant un statut sérologique positif au VIH, de janvier 2016 à décembre 2018 et hospitalisés dans le service de neurologie du CHU de Libreville.
Résultats: La séroprévalence chez les patients victimes d’AVC au CHU de Libreville était de 15,2% sur 885
patients inclus. L’âge moyen était de 56,4± 14,5 ans, avec des extrêmes allant de 10 à 91 ans. Les complications infectieuses étaient plus fréquentes chez les patients VIH positifs. Moins d’un quart (16,9%) des patients VIH positif était décédés durant l’hospitalisation. Ce travail a permis de souligner que les AVC survenaient plus fréquemment chez des sujets jeunes immunodéprimés au VIH.
Conclusion : Le renforcement du dépistage et la lutte contre les facteurs de risque vasculaire pourraient permettre de réduire l’incidence des AVC chez les personnes VIH à Libreville.

Mots clés : AVC, VIH, Libreville

Abstract

Stroke in people living with HIV has been increasingly described in the literature in recent years, particularly in sub-Saharan Africa. While Africa is struggling to balance the traditional factors of stroke, it now faces a new challenge: HIV+ stroke. HIV progression’s is associated with a risk of stroke, which is also a third leading cause of death worldwide. Therefore, it was deemed necessary to study the prevalence and factors associated with Human Immunodeficiency Virus (HIV) infection in stroke patients hospitalized in the Neurology Department of the Centre Hospitalier Universitaire de Libreville (CHUL).
Methods: We included all stroke patients with HIV serological status from January 2016 to December 2018 hospitalized in the neurology department of the University Hospital of Libreville.
Results: The seroprevalence in patients with stroke at the University Hospital of Libreville was 15.2% out of 885 patients included. The average age was 56.4 ± 14.5 years, with extremes ranging from 10 to 91 years. Infectious complications were more common in HIV positive patients. About a quarter (16.9%) of HIV positive patients died during hospitalization. This work made it possible to underline that strokes occur in young subjects immunocompromised to HIV.
Conclusion: strengthening HIV screening and combating vascular risk factors can reduce the incidence of stroke in patients with HIV.

Keys word: Strokes, HIV, Libreville

Introduction

Les accidents vasculaires cérébraux sont en perpétuelle croissance dans les pays à revenu faible
et intermédiaire, en raison de la croissance démographique, de l’industrialisation incontrôlée et
de l’adoption accrue de régimes alimentaires occidentaux, entraînant une augmentation de nombreux facteurs de risque vasculaires modifiables [1]. L’émergence du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) doit probablement être ajoutée à ces nombreuses causes. Aussi dans les séries cliniques, entre 1% et 5% des patients infectés par le VIH développeront un AVC [2]. Plusieurs mécanismes peuvent expliquer le lien entre AVC et VIH, indirectement par cardioembolie, coagulopathie ou vascularite non infectieuse, ou directement par vasculopathie liée au VIH.

Le VIH est l’une des pandémies qui marque l’histoire ; en 2009, on estimait à 38 millions le nombre de personnes vivant avec le VIH et les deux tiers se trouvaient sur le continent africain [3]. Il existe des disparités dans les différentes régions africaines avec une prévalence plus élevée en Afrique subsaharienne australe [4]. En Afrique centrale, notamment au Gabon, la prévalence du VIH était de 3,8 % en 2018 [5]. C’est l’une des principales causes de décès en Afrique subsaharienne. Cependant l’impact de la maladie ne se mesure pas uniquement en nombre de morts, les conséquences sociales sont également majeures. En effet le VIH a une répercussion sur le plan éducatif, démographique et économique en touchant la population active qui représente le moteur économique des pays africains [6]. L’arrivée des Antirétroviraux (ARV) depuis 1996, a permis d’augmenter l’espérance de vie. La prise en charge en Afrique est un défi clinique fréquent pour les cliniciens où l’accès aux médicaments n’est disponible qu’à une infime minorité de personnes [7,8]. Devant une prévalence hospitalière des accidents vasculaires cérébraux à Libreville estimée à 42,8 % et une prévalence du VIH à 3,8%, il était utile d’étudier chez les patients victimes AVC, la prévalence et les facteurs de gravités de l’infection à VIH dans le service de Neurologie du CHU de Libreville.

Patients et Méthodes

Nous avons réalisé une étude transversale rétrospective à visée descriptive et analytique. Elle s’est déroulée dans le service de Neurologie du CHU de Libreville. Le recueil des données a concerné la période allant du 01er Janvier 2016 au 31 Décembre 2018. La collecte des données s’est effectuée du 1er Septembre au 1er Décembre 2019 par dépouillement des dossiers médicaux à l’aide d’une fiche d’enquête standardisée. La population d’étude concernait l’ensemble des patients victimes d’AVC quel qu’en soit le type (lacunes, infarctus, hémorragie), confirmés à l’imagerie cérébrale (TDM cérébrale ou IRM cérébrale) et hospitalisés dans le service de Neurologie du CHU de Libreville durant la période d’étude. Le Critère de jugement était la séropositivité au VIH, définie par la positivité de deux tests ELISA. La variable dépendante était l’infection par le VIH chez les patients victimes d’un AVC. Les variables indépendantes comprenaient : les données sociodémographiques, les facteurs de risque vasculaire, on notait également les données recueillies à l’admission (score NIHSS défini par 4 modalités : mineure NIHSS, inférieur ou égale à 5, modérée entre 6 à 10, sévère 11 à 15 et grave
supérieure à 16 ; glycémie, Pression artérielle, température, score de Glasgow). Les complications survenues à la phase aiguë , les données cliniques et paracliniques (céphalées, déficit moteur, troubles de la vigilance, troubles du langage, le type d’AVC, le territoire de l’accident vasculaire cérébral ischémique (AVCI), la topographie de l’accident vasculaire cérébral hémorragique (AVCH) et les données de sortie (la durée d’hospitalisation, le mode de sortie, le score NIHSS et le score de RANKIN défini selon son degrés de gravité de 0 à 6 : pas de
handicap (0), handicap léger (1 et 2), handicap modérée (3) handicap sévère (4 et 5) , décès (6); mais aussi les données relatives à la séropositivité au VIH décrivant le statut sérologique au décours de l’AVC (la sérologie VIH, la numération des CD4, le traitement antirétroviral, le sérotype du virus en cas de séropositivité) ont également été notées.
Les données recueillies ont été traitées avec le logiciel Epi Info, version 7.1.5.2, édition 64 bits, année d’édition 2018. Le test Chi-2 (ou le test exact de Fisher en cas d’effectifs inférieurs à 5) a été utilisé pour la comparaison des fréquences, et le test de Student pour la comparaison des moyennes. L’étude des facteurs associés à l’AVC/VIH a été structurée en analyse univariée et multivariée. Les OR ajustés avec leurs intervalles de confiance à 95% ont été générés pour quantifier la force des associations. La différence dans les comparaisons était jugée significative pour toutes les valeurs de p< 0,05.

Résultats

Sur 907 patients victimes d’AVC hospitalisés dans le service de neurologie au cours de la période d’étude, 885 patients ont été inclus. La fréquence hospitalière des AVC était de 56,2%. Parmi les 885 patients inclus, 135 étaient séropositifs au VIH soit une prévalence de 15,2% et le VIH 1 a été retrouvé chez 131 patients. L’âge moyen était de 56,4± 14,5 ans, avec des extrêmes allant de 10 à 91 ans. Les sujets AVC/VIH positif étaient relativement plus jeunes que les sujets AVC/VIH négatif avec un âge moyen de 47,2 ± 10,9 ans. Même s’il n’y avait pas de lien entre AVC VIH et le sexe, il était en majorité représenté par les hommes avec un sex-ratio à 1,1. Les autres données relatives aux caractéristiques sociodémographiques des patients VIH positifs sont représentées dans le Tableau I. L’hypertension artérielle (70,9%) et l’alcoolisme (46,3%) étaient les facteurs de risque les plus fréquemment retrouvés dans notre population d’étude. Aussi l’hypertension artérielle était un facteur associé au VIH en analyse univariée. Le Tableau II représente les facteurs de risques vasculaires des patients VIH positifs. Le déficit neurologique et l’état de conscience étaient plus sévères chez les patients VIH positifs avec un NIHSS moyen à 9,9 ± 6,3 ; un score de Glasgow à 13,8 ± 1,7 et une durée d’hospitalisation plus longue, comme présenté dans le Tableau III. Les complications infectieuses étaient retrouvées plus fréquemment chez les patients VIH positifs que dans le reste de la population. Il s’agissait principalement de pneumopathies (7,4%), d’escarres (2,7%) et d’infections urinaires (2,9%). Il n’y avait cependant pas de différence statistiquement significative entre les patients VIH positifs et le reste de la population (Tableau IV). L’AVCI (67,6%) était plus fréquent que l’AVCH (32,4%) dans la population d’étude de même que chez les patients AVC/VIH positif (77,8%). A l’admission, le déficit moteur et les troubles du langage étaient les signes cliniques les plus constatés. Après analyse multivariée, les données cliniques associées au VIH étaient : le type d’AVC, le territoire vasculaire de l’AVCI, l’existence d’un déficit moteur, la présence de troubles du langage et de la vigilance. Les données sont représentées dans le Tableau V. Le mode de sortie ainsi que les scores de NIHSS à l’admission et à la sortie étaient eux aussi associés au VIH. La létalité dans la population d’étude était estimée à 7,3% contre 8,1% au sein de la population VIH positif, et la part de mortalité de l’AVC chez les patients VIH positif à 16,9% (Tableau VI).

Le mode de sortie ainsi que les scores de NIHSS à l’admission et à la sortie étaient eux aussi associés au VIH. La létalité dans la population d’étude était estimée à 7,3% contre 8,1% au sein de la population VIH positif, et la part de mortalité de l’AVC chez les patients VIH positif à 16,9% (Tableau VI).

Discussion

Dans un pays où la prévalence nationale du VIH, estimée à 3,8% en 2018, n’est pas négligeable, celleci s’est avérée beaucoup plus élevée dans notre étude. La prévalence du VIH était de 15,2% chez les patients victimes d’AVC de notre étude ; observation qui peut laisser penser à un mauvais dépistage des populations, malgré les nombreuses campagnes de sensibilisation mises en œuvre par l’OMS. Aussi, sur 135 patients VIH positifs, seuls 53 avaient connaissance de leur statut avant l’AVC. Plusieurs études ont rapporté l’association entre l’infection à VIH et le risque d’accident vasculaire cérébral mais elles étaient limitées aux populations occidentales [9]. Il existe depuis ces dernières années, des études hospitalières sur la combinaison AVC et VIH en Afrique subsaharienne. En effet Mapouré et al. au Cameroun, retrouvaient 40 patients positifs parmi 608 ayant subi un AVC, soit une prévalence hospitalière du VIH de 6,6% [10]. Gnonlonfoun et al. au Bénin, retrouvaient une séroprévalence de 26,1% chez les victimes d’AVC tandis que le rapport de l’ONUSIDA rapporte une prévalence du VIH de 1% dans ce pays [5,10]. Au Togo, d’après une étude hospitalière, la séroprévalence était de 8,1% dans ce même groupe [11]. Au Botswana où la prévalence du VIH est élevée, une étude sur un petit échantillon de 52 patients victimes d’AVC relevait 38% de cas de VIH [12]. Les disparités entre les différentes régions géographiques peuvent s’expliquer par les méthodes d’étude utilisées, la génétique des populations et l’influence du VIH. Les patients AVC/VIH positif étaient relativement plus jeunes avec un âge moyen de 47,2±10,9 ans, en majorité représenté par les hommes. Dans le monde, la population jeune est très exposée au VIH. Si elle est la première cause de décès chez les adolescents en Afrique, elle en est la deuxième au niveau mondial [13]. Aussi, on assiste à une augmentation de l’incidence des AVC chez les jeunes dans les pays en voie de développement et le VIH pourrait être l’une des causes, pouvant justifier une partie de nos observations. Plusieurs études corroborent le fait que les patients victimes d’AVC infectés par le VIH sont majoritaires chez les jeunes [14–16]. Gnonlonfoun, retrouvait lui aussi dans son étude une prédominance masculine chez les AVC/VIH positif. Ceci trouvait sa justification dans le taux d’instruction plus important chez les hommes et une fréquentation plus régulière des centres hospitaliers facilitée par leur plus fort pouvoir économique [10]. Cependant, au Gabon, le niveau d’instruction étant le même pour les deux sexes et la prévalence du VIH étant deux fois plus élevée chez les femmes que chez les hommes, les résultats de notre étude pourraient être attribués à un biais de recrutement. Dans notre étude, les AVCI étaient plus fréquents dans le groupe AVC/VIH positif (78%) que dans le groupe AVC/VIH négatif (66%). Cette prédominance de l’AVCI chez les patients VIH positif est également rapportée au Nigeria par Owolabi et al qui retrouvaient 59,2% d’AVC ischémique contre 40,8% d’AVC hémorragique [17]. De plus, il apparait dans notre étude que le patient positif au VIH avait 2,7 fois plus de risque de faire un AVCI. Le VIH peut être responsable d’AVCI par l’intermédiaire de plusieurs mécanismes: les infections opportunistes telles que la méningite tuberculeuse, à l’origine d’endartérites oblitérantes ou de vasospasmes, la cryptococcose neuro-méningée, la meningovascularite syphilitique ou la vasculopathie à varicelle et zona. D’autres infections virales, parasitaires et fongiques sont impliquées mais il n’existe qu’une description limitée des AVC directement liés à ces infections. En dehors des infections opportunistes, des embolies cardiaques, de la vasculopathie associée au VIH, on décrit également l’athérosclérose accélérée par le VIH survenant jusqu’à 2 décennies plus tôt que prévu. On pense que l’inflammation chronique causée par une suppression incomplète du VIH ou la dyslipidémie associée à certains traitements anti- VIH sont le mécanisme sous-jacent [18]. Les troubles de la coagulation par déficit en protéine S et le syndrome des anticorps anti-phospholipides sont aussi en cause. Cette liste d’étiologie n’est pas exhaustive; il existe d’autres mécanismes plausibles dans les AVC liés au VIH, mais peu d’études associant les deux paramètres sont disponibles dans la littérature pour soutenir une association [2,7]. Dans notre série, le score de NIHSS était plus élevé chez les Personnes vivant avec le VIH versus les sujets indemnes à l’admission comme à la sortie. La moyenne du score était de 10,4 ± 6,0 à l’admission, et de 10,1 ± 6,2 à la sortie. Le score de NIHSS à l’entrée et à la sortie parait identique dans notre étude, ce qui pourrait laisser supposer une évolution péjorative chez ces patients. De plus, l’AVC était fréquemment «dit sévère» (NIHSS>20) avec une association statistiquement significative avec l’infection au VIH (OR= 81,3 ; IC à 95% [10,0-659,0] à l’admission et OR = 31,0 avec IC à 95% = [8,2-117,6] à la sortie. Les comorbidités, le mauvais état général et nutritionnel, et le déficit moteur plus sévère pourrait l’expliquer. Par ailleurs, d’autres études rapportent un score NIHSS élevé dans les deux groupes sans différence significative et une sévérité de l’AVC plutôt associée à l’âge plus avancé mais pas au sexe ou au statut VIH [10,19]. Les sujets VIH positif avaient une durée de séjour plus longue soit 12,6 jours versus 11,5 jours pour les VIH négatif. Ce délai d’hospitalisation plus long pouvait être corrélé à la sévérité de l’AVC, aux complications hospitalières, au terrain fragile des patients. Le taux de CD4 et le traitement anti-rétroviral étaient peu documentés dans notre étude car la majorité des
séropositivités était découverte en hospitalisation. Il est difficile d’établir une association entre AVC et le taux de CD4, car l’indicateur biologique d’immunodépression n’a été mesuré que chez un quart des patients pour une valeur moyenne basse de 120,6 cellules/μL. Des études ont rapporté une association entre AVC et taux de CD4 [20,21] mais d’autres sont contradictoires [22].

Conclusion

Le système nerveux central est le sanctuaire du VIH qui majore le risque de survenue des AVC chez les patients qui en sont victimes. L’infection par le virus de l’immunodéficience humaine est très fréquente chez les sujets jeunes ayant fait un accident vasculaire cérébral à Libreville. Plus de 60% des sujets étaient ignorant de leur statut sérologique et l’AVC était révélateur de l’infection par le VIH. Ces données devraient nous inciter au dépistage systématique de l’infection par le VIH chez les sujets victimes d’AVC.

Références