LE DEFI DE LA PRISE EN CHARGE D’UN LYMPHOME DU MANTEAU. A PROPOS D’UN CAS

Lédaga Lentombo LE¹, Ntoutoume Sima F², Igala M¹, Pemba LF³, Ntsame Ngoua S¹, Mfoumou Essono AF¹, Kombila U¹, Ibaba J¹, Boguikouma JB¹.
1- Service de Médecine Interne CHU Libreville
2- Laboratoire d’anatomie pathologique, CHU Libreville
3- Service d’Hospitalisation de jour du CHU Libreville

Auteur correspondant : LEDAGA LENTOMBO Léonie Esthere, Tel : +24166032298, BP : 4980 Libreville,
mail : ledalentombo@yahoo.fr

BmoVol1950 21-47-49

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Résumé

Le lymphome est une hémopathie maligne qui se développe dans le système lymphatique. Lorsque la prolifération des lymphocytes concerne les cellules de la zone du manteau, on parle du lymphome du manteau. Il représente 6% de lymphome et touche le plus souvent le sujet âgé. Après la reconnaissance d’une prolifération lymphomateuse, la détermination de son phénotype et de ses caractéristiques génétiques nécessitent un plateau technique spécial. Aussi, le défi de la prise en charge d’un lymphome à Libreville se situe au niveau du diagnostic, du traitement et du suivi après rémission.
Nous rapportons le cas d’une patiente de 34 ans, suivie au CHUL depuis le 05/11/2018 pour un lymphome du manteau de type blastoïde, stade IV, MIPI 5. La coordination d’une collaboration internationale à permis de faire : le diagnostic en France, 6 séances d’une chimiothérapie de référence comportant 3 cures de R-CHOP21 et 3 cures de R-DHAOx21 dans le service de Médecine Interne du CHUL, une intensification suivie d’une autogreffe de cellules souches hématopoïétiques en Inde et, un traitement d’entretien à Libreville.
Ce cas clinique illustre les difficultés à surmonter dans notre système de santé et, présente l’espoir de mettre nos patients en rémission au terme d’une détermination créative.

Mots clés : Lymphome du manteau, autogreffe, Libreville, Gabon

Abstract

Lymphoma is a malignant blood disease that develops in the lymphatic system. When lymphocyte proliferation involves cells in the mantle area, it is called mantle lymphoma. It represents 6% of lymphoma and most often affects the elderly. The recognition of lymphomatous proliferation, the determination of its phenotype and its genetic characteristics require a special technical platform. Also, the challenge of managing lymphoma in Libreville lies in the diagnosis, treatment and follow-up after remission.
We report the case of a 34-year-old patient; followed at the CHUL since 11/05/2018 for blastoid mantle cell lymphoma, stage IV, MIPI 5. The coordination of an international collaboration made it possible to: diagnosis in France, 6 sessions of a reference chemotherapy comprising 3 courses of R-CHOP21 and 3 courses of R-DHAOx21 in the Internal Medicine department of the CHUL, an intensification followed by an autologous transplant of hematopoietic stem cells in India and, consolidation treatment in Libreville.
This clinical case illustrates the challenges to be overcome in our healthcare system and, presents the hope of putting our patients into remission after creative determination.

Keywords: Mantle cell lymphoma, autograft, Libreville, Gabon

Introduction

Le lymphome est une hémopathie maligne qui se développe dans le système lymphatique. Il s’agit d’une prolifération des lymphocytes anormaux. Il existe plusieurs types de lymphomes repartis en deux groupes : les lymphomes de hodgkin (LH) et les lymphomes non hodgkiniens (LNH). L’OMS classe les LNH en fonction des critères histopathologiques, immunologiques, génétiques et moléculaires [1]. L’importance d’un diagnostic multidisciplinaire permet de mieux caractériser et individualiser les différents sous-types de lymphomes. Les avancées scientifiques ont permis une meilleure compréhension de l’étiopathogénie avec des protocoles thérapeutiques mieux codifiés et plus efficaces. Le lymphome du manteau (LM) est une entité rare. Il représente 6% de LNH [2]. C’est un lymphome agressif, de mauvais pronostic avec une médiane de survie de 3 à 4 ans. La cellule tumorale provient des cellules de la zone du manteau du nodule lymphocytaire. C’est une prolifération de lymphocytes B de petite taille avec 4 variants cytologiques décrits actuellement. Le diagnostic de certitude repose sur l’immunophénotypage qui révèle l’expression de CD19+, CD20+, CD5+ CCND1+, CD10-, CD23-, Bcl-2+ avec une immunoglobuline de surface ; la présence de la t(11,14) (q13 ; q32) et la surexpression de la cycline D1. Le traitement de première ligne du sujet jeune comporte 3 cures de R-CHOP21 (Rituximab, Cyclophosphamide, Vincristine, Adriamycine, Prednisone) alternées avec 3 cures de R-DHAP21 (Rituximab, Dexaméthasone, Aracytine, Cisplatine); une intensification et autogreffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH). Le sujet âgé de plus de 65 ans peut recevoir 8 cures de R-CHOP. En seconde ligne lors des rechutes plusieurs protocoles comportant les molécules qui n’ont pas été utilisées en 1e ligne sont proposés [3,4]. Au Gabon, la problématique se situe à plusieurs niveaux. Le diagnostic est difficilement accessible dans nos conditions de travail. La chimiothérapie est possible mais l’intensification et l’autogreffe de CSH ne sont pas accessibles. Notre défi est de suivre les recommandations internationales. Ce cas clinique illustre les difficultés du diagnostic et du traitement d’un lymphome du manteau à Libreville et, présente l’espoir de mettre un patient en rémission malgré l’insuffisance de notre plateau clinique.

Observation
Madame AN, âgée de 34 ans est 5e d’une fratrie de 6 dont 1 frère et 4 soeurs. Elle est mariée et mère de deux enfants. Elle signale des antécédents d’angines récidivantes traitées à deux reprises par amygdalectomie en 2007 et en 2017 ; et plusieurs épisodes d’épistaxis non documentés en début 2018. La maladie s’est révélée en Avril 2018 par un abcès sous mandibulaire droit. Ensuite une fièvre prolongée est apparue en août, suivi d’une tuméfaction cervicale et sous mandibulaire gauche en novembre. L’examen clinique a retrouvé : un index performans statut à 2 ; une perte de poids de 11kg en 4 mois ; une fièvre à 38,5°c ; TA : 100/70, FC : 112/min ; des adénopathies sous anguilomandibulaires gauches indolores, de consistance ferme, adhérant au plan profond et d’environ 6cm de grand axe. Le bilan biologique a retrouvé un syndrome inflammatoire associant : une CRP à 185mg/l ; VS à 105mm à la première heure ; une hypergammaglobulinémie polyclonale à 16,6 g/l ; une hyperférritinémie à 1020μg/l ; une hypoalbuminémie à 29,82g/l ; LDH à 1120UI/l et beta 2 microglobulinémie à 5,09 mg/l. L’analyse histologique de la biopsie ganglionnaire au Centre Hospitalier Universitaire de Libreville (CHUL) a conclu à des aspects histologiques évoquant un LNH de type lymphome diffus à grande cellules avec un index mitotique modéré. L’immunopnénotypage réalisée à Lille en France a retrouvé une expression CD20+ modérée, CD3+ diffus et modérée, CD5+ étendue, Bcl-2 diffus, CD10-, CD23-, TDT-. L’expression de la cycline D1 et l’index mitotique Ki-67 étaient positifs. Le bilan d’extension a mis en évidence une polyadénopathie profonde (cervicale, médiastinale, lombo-aortique, mésentérique coeliaque et iliaque). Une atteinte digestive a été révélée par une hémorragie à l’induction de la chimiothérapie. Sur le plan thérapeutique, la patiente a reçu à Libreville, la chimiothérapie initiale de type 3 cures de R-CHOP21 alternée avec 3cures de R-DHAOx21. Ensuite, elle a séjourné durant 3 mois à New Delhi en Inde où elle a eu une intensification thérapeutique suivie d’une autogreffe de CSH. Depuis son retour à Libreville, elle reçoit son traitement d’entretien par Rituximab tous les deux mois, depuis 21 mois. A 12 mois de l’autogreffe, elle a présenté la maladie de Verneuil qui a été traitée par une bi-antibiothérapie (Rifampicine et Clindamycine) pendant 1 mois. L’évolution est satisfaisante marquée par une réponse complète, une rémission depuis 2 ans. Elle a repris son activité professionnelle. Elle a une bonne qualité de vie et une bonne adhésion au suivi.

Discussion

Sur le plan épidémiologique, nous présentons le cas d’une patiente plus jeune que la moyenne d’âge au diagnostic. Le LM représente 3 à 10% de tous les LNH. L’âge médian au diagnostic est de 60 à 70 ans avec une prédominance masculine (sexe ratio : 4/1). Son incidence annuelle est de 2 à 3 cas /100 000 habitants /an [3,5]. Il est plus fréquent chez les caucasiens que chez les africains [5]. En Afrique, les publications sur le LM sont rares et les cas rapportés sont peu documentés [6]. Ayemou R en Côte d’Ivoire rapporte 3 cas de LM dans une étude qui relève l’importance de l’immunophénotypage dans un service où le plateau technique est insuffisant [7]. Nous rapportons un cas de LM chez une femme de 34 ans dont le diagnostic a été fait grâce à la collaboration internationale. Sur le plan clinique, notre patiente avait au diagnostic une forte masse tumorale cervicale avec une atteinte disséminée d’emblée au stade IV (localisation ganglionnaire, digestive et ORL) avec les symptômes B et l’altération de l’état général. Ce tableau est fréquent dans 50% de cas décrit dans la littérature [8]. Sur le plan pronostique, notre cas est une forme blastoïde qui est reconnue comme plus agressive [8] ; avec présence de l’antigène Ki-67 et un MIPI à 5 (risque intermédiaire, 63% de survie globale à 5ans) [10]. Avec le protocole de référence de 1e ligne, la réponse au traitement est de 97% avec une survie sans progression de 70% à 6 ans. Les protocoles de rechute assurent des réponses complètes dans 50 à 92% de cas [3,4]. Plusieurs perspectives thérapeutiques sont en cours d’évaluation [4,5]. Une allogreffe de CSH reste l’espoir de guérison pour les rechutes. Face à toutes ces possibilités thérapeutiques, un suivi régulier recommandé chez notre patiente est encouragé par la collaboration avec les experts étrangers. Sur le plan thérapeutique, les protocoles de première ligne ont connu une évolution considérable [3-5,8]. La référence en Europe associe une polychimiothérapie ensuite une intensification suivie d’une autogreffe de CSH [3]. Pour s’arrimer à une Médecine basée sur les preuves, choisir une bonne conduite et s’adapter au contexte, nous avons eu recours à la collaboration internationale. Cette démarche a été réalisée chez une personne qui pouvait subvenir aux besoins de saprise en charge et dont l’état général était maintenu. Pour qu’un grand nombre de nos patients bénéficie de ce type de possibilité, il serait souhaitable que les structures d’assurances maladies (publiques et privées) s’organisent pour prendre en charge à 100% les investigations complémentaires non réalisées au Gabon et l’évacuation sanitaire à l’étranger pour une autogreffe de cellules souches hématopoïétiques. Les médecins traitant ont l’obligation de communiquer pour mieux coordonner la prise en charge des patients évacués à l’étranger pour insuffisance de notre plateau technique.

Conclusion

Dans un contexte où de nombreux processus lymphomateux ne sont pas caractérisés, ce cas clinique illustre la difficulté d’avoir un diagnostic et justifie la nécessité de faire le choix d’innover nos pratiques. C’est une attitude qui permettra à la majorité de nos patients de bénéficier des protocoles de référence au lieu de se contenter des protocoles historiques dont la preuve de leurs limites a déjà été établie. Malgré les insuffisances de nos plateaux techniques, les possibilités d’améliorer la prise en charge de nos patients nous paraissent illimitées. Nous pourrons profiter de l’ouverture sur le monde pour mieux faire.

Références