RESULTATS RADIO-CLINIQUES POST-OPERATOIRES DES FRACTURES DEPLACEES DE LA CLAVICULE CHEZ L’ADULTE AU CHU D’OWENDO

Mba Mba C¹, Obame R², Matsanga A², Mezene C¹, Djembi YR¹, Koussou R¹, Mengue Mba Meyo S¹, Allogo Obiang JJ¹
(¹) Service d’orthopédie et de traumatologie, Centre Hospitalier Universitaire d’OWENDO
(²) Service d’anesthésie et réanimation, Centre Hospitalier Universitaire d’OWENDO

Correspondance : Dr Cyprien MBA MBA ; B.P 443 Libreville / Gabon Tel: 00241- 66 51 29 41 / E- Mail :
cyprienmba@yahoo.com

BmoVol1849 21-44 48

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Résumé

Buts : analyser les résultats radio-cliniques post-opératoires des fractures déplacées de la clavicule chez l’adulte au CHU d’Owendo.

Patients et Méthodes: Il s’agissait d’une étude rétrospective continue réalisée de Janvier 2016 à Décembre 2017 au CHU d’Owendo. L’étude incluait tous les patients admis dans le service pour une fracture déplacée de la clavicule et traitée chirurgicalement. Les données ont été recueillies à partir des dossiers médicaux, saisies et analysées avec le logiciel Excel version Microsoft 2010.

Résultats: Nous avons colligé 25 patients dont 19 hommes et 6 femmes, leur âge moyen était de 40,75±15,60 (extrêmes : 18 – 65 ans). Tous nos patients ont bénéficié dans la grande majorité d’une ostéosynthèse par plaquevissée et quelques-uns d’un embrochage intra-médullaire et tous ont suivi au moins dix séances de rééducation fonctionnelle. Nos résultats ont été évalués selon la cotation clinique de Constant avec un recul minimal de 6 mois, l’évolution était favorable dans 84% des cas (n=21), seuls 12% (n=3) ont présenté une limitation de la rotation externe et 4% (n=1) une limitation de la rotation interne. La force musculaire était normale dans 92 % des cas (n=23) et diminuée dans 8% des cas (n=2)

Conclusion: Les résultats obtenus dans cette étude sont globalement satisfaisants et montrent que certaines fractures déplacées de la clavicule gardent une indication chirurgicale. La plaque-vissée utilisée chez la grande majorité des patients reste la méthode la plus fiable pour une stabilité de l’épaule et pour une reprise rapide des mouvements.

Mots clés: Fracture déplacée, clavicule, adulte, plaque-vissée, rééducation

Abstract

Aims: analyze the post-operative radio-clinical results of displaced clavicle fractures in adults at Owendo University Hospital Center

Patients and Methods: this was a continuous retrospective study carried out from January 2016 to December 2017 at Owendo University Hospital Center. The study included all patients admitted to the department for a displaced collarbone fracture and treated surgically. The data were collected from medical records entered and analyzed with Excel software Microsoft version 2010.

Results: we collected 25 patients including 19 men and 6 women, their average age was 40,70 ± 15,60 ( range 18 – 65 years). The vast majority of our patients have benefited from a plate-fixation osteosynthesis and a few from an intramedullary apit and all have undergone at least ten functional rehabilitation sessions. Our results were evaluated according to the clinical rating of Constant with a minimum follow-up of 6 months, the evolution was favorable in 84% of cases (n= 21), only 12% (n=3) presented a limitation of rotation external and 4% (n=1) a limitation of internal rotation. Muscle strength was normal in 92% of cases (n=23) and decreased in 8% of cases (n=2).

Conclusion: the results obtained in this study are generally satisfactory and show that certain displaced fractures of the clavicle retain a surgical indication. The screw plate used in the vast majority of patients remains the most reliable method for stability of the shoulder and for rapid resumption of movement.

Keywords: displaced fracture, clavicle, adult, screw plate, rehabilitation

Introduction

Les fractures de la clavicule sont des fractures fréquentes qui surviennent le plus souvent chez l’enfant ou l’adulte jeune masculin de moins de 25 ans et représentant de 2,6 à 5% de toutes les fractures [1]. Les fractures de la clavicule les plus fréquentes sont celles du tiers moyen représentant 69 à 82 % à cause des particularités anatomiques propres à la clavicule [2]. Le traitement des fractures de la clavicule a fait récemment l’objet de nombreuses études qui ont mis en doute la vision traditionnelle que l’on avait de cette pathologie avec la pensée que l’on obtient dans la grande majorité des cas un bon résultat fonctionnel avec un traitement orthopédique. Des études récentes ont montré qu’il existe souvent un retentissement fonctionnel et un taux important de cals vicieux et de pseudarthrose [3] qui, dans certains types de fractures, pourraient justifier d’un traitement chirurgical qui garde cependant des indications très limitées et qui dépendent entre autres du type de fracture, du siège, des lésions associées, de l’échec du traitement initial et de la survenue des complications [4,5]. L’objectif de cette étude était d’analyser les résultats radio-cliniques postopératoires des fractures déplacées de la clavicule chez l’adulte au CHU d’Owendo.

Patients et méthodes

Il s’agissait d’une étude rétrospective continue réalisée de Janvier 2016 à Décembre 2017 soit deux ans au CHU d’Owendo. L’étude incluait tous les patients admis dans le service pour une fracture déplacée de la clavicule traitée chirurgicalement et régulièrement suivie en consultation externe par un examen clinique et radiologique. Les données ont été recueillies à partir des dossiers médicaux des malades hospitalisés dans le service et des registres du bloc opératoire selon une fiche d’exploitation qui étudiait : l’âge, le sexe, les antécédents, l’étiologie, le mécanisme lésionnel, le coté atteint, le délai de prise en charge, l’examen clinique, l’examen radiologique, le type d’ostéosynthèse, la durée d’hospitalisation, la durée de consolidation, le protocole de Rééducation, l’évolution, les complications et les résultats fonctionnels. Les patients traités orthopédiquement, les fractures de la clavicule chez les sujets de moins de 17 ans et les patients perdus de vu constituaient les critères de non inclusion. Nos résultats fonctionnels ont été évalués selon la cotation clinique de Constant : la douleur à l’interrogatoire (15points), l’activité quotidienne (20 points) La mobilité active (40 points) La force musculaire (25 points). Toutes les données ont été analysées par le logiciel Excel version Microsof Office 2010.

Résultats

Nous avons colligé 25 patients dont 19 hommes et 6 femmes, leur âge moyen était de 40,75±15,60 (extrêmes : 18 – 65 ans). La tranche d’âge la plus touchée était de 40 à 49 ans, on notait une nette prédominance masculine dans 76% (n=19) avec un sexe ratio de 3.17 en faveur des hommes. Le côté gauche était le plus atteint dans 60% des cas (n=15). Les fractures par mécanisme direct étaient prédominantes dans 80% des cas (n=20). Les accidents de la voie publique ont constitué l’étiologie la plus fréquente avec 64% (n=16) suivis par les accidents de travail et les chutes sur le moignon de l’épaule (figure 1).

Figure 1 : Répartition des patients selon l’étiologie

Les fractures du tiers moyen étaient les plus fréquentes avec 84% des cas (n=21). On notait comme lésions associées, 1 cas de fracture bilatérale, 2 cas de traumatisme crânien sans notion de perte de connaissance initiale, 1 cas de fracture de jambe contro-latérale, 1cas de fracture de la palette humérale homolatérale, 1cas de fracture du col fémoral et un cas de fracture du cadre obturateur gauche. Il n’a pas noté d’atteinte du plexus brachial ou de lésion vasculaire associée. En résumé 16 cas avaient une fracture isolée et 9 cas étaient dans un contexte de polytraumatisme ou de polyfractures. Tous nos patients ont bénéficié dans la grande majorité d’une d’ostéosynthèse par plaque-vissée (figure 2), quelques-uns d’un embrochage intramédullaire (figure 3).

Figure 2 : Patient X, âgé de 40ans, qui a présenté une fracture bilatérale déplacée de la clavicule classée selon Robinson type 2B1 avec un bon état cutané ayant bénéficié d’une ostéosynthèse par plaque-vissée.

Figure 3 : Patient X, âgé de 38 ans, présentant une fracture de la clavicule de type 2B1 selon Robinson avec un mauvais état cutané et qui a bénéficié d’une ostéosynthèse par embrochage intra-médullaire.

La durée moyenne de consolidation était de 15 semaines pour tous les patients revus en consultation externe. La plaque-vissée a été retirée chez 10 patients. Tous les patients ont suivi au moins dix séances de rééducation assistée par un kinésithérapeute avec une phase d’immobilisation, une phase de récupération et des amplitudes articulaires et une phase de renforcement musculaire. Avec un recul minimal de 6 mois, La force musculaire était normale dans 23 cas (92%) et diminuée dans 2 cas (8%). L’évolution a été favorable chez 21 patients (84%) qui exécutaient normalement tous les mouvements de l’épaule, 3 patients (12%) ont présenté une limitation de la rotation externe, 1 patient (4%) une limitation de la rotation interne (figure 4). Le résultat était excellent dans 84% des cas, moyen chez 8% des patients et mauvais dans 8% des cas, selon la cotation de Constant.

Figure 4 : Patiente X, âgée de 47ans, qui présente au moment du recul à 12 mois, une limitation des mouvements de rotation interne du côté droit opéré.

Discussion

La tranche d’âge prépondérante et la prédominance masculine retrouvées dans cette étude sont comparables à celles décrites par Khan et Lee [6,7] et pourraient s’expliquer par le fait que les hommes sont les plus exposés aux traumatismes en raison de leurs activités mais aussi par le fait qu’ils prennent plus de risque de par leurs comportements dans la circulation. Les accidents de voie publique ont constitué l’étiologie la plus fréquente avec 64% des cas (n= 16), cela s’expliquerait par l’augmentation du parc automobile et des mauvaises habitudes des chauffeurs dans la circulation : non-respect du code de la route, excès de vitesse, conduite en état d’ivresse et de fatigue. La plupart des publications rapportent une grande fréquence des accidents de sport [8,9] que nous n’avons pas trouvé dans cette étude. Les fractures du tiers moyen étaient les plus fréquentes avec 84% des cas (n=21), données comparables avec celles de la littérature [10-12]. Ceci est dû au faite que le tiers moyen constitue la zone de faiblesse de cet os. Concernant les lésions associées, la plupart des auteurs font mention de façon exceptionnelle à l’ouverture cutanée, aux lésions pleuro-pulmonaires et vasculo-nerveuses [13,14], notre série a confirmé la rareté de ces lésions puisqu’on a noté aucun cas de ces lésions dans cette étude. Par contre des lésions associées rencontrées dans cette étude étaient similaires à celles décrites par Robinson, Hattoma et Neer [15-17]. Cela est dû au faite que les fractures de la clavicule sont l’apanage des mécanismes de haute énergie exposant ainsi le patient à des lésions associées très grave qui peuvent si on ne s’y prend tôt être fatales pour le patient. Le délai entre le traumatisme et la prise en charge avait une moyenne de 12 jours, la plupart des patients ont été opérés entre 5 et 10 jours, l’opéré le plus tardif à 21 jours ; ce retard de prise en charge est le plus souvent l’apanage des patients économiquement faibles manquant de moyens financiers qui leur permettent de faire un bilan préopératoire et de payer une ordonnance chirur-gicale dans les meilleurs délais. Tous nos patients ont bénéficié d’un traitement chirurgical dont les indications sont bien limitées : les fractures de type II de Robinson ont été opérées lorsque le chevauchement a été supérieur à 1,5 cm avec absence de contact entre les fragments ou lorsque la fracture a été irréductible ou menaçant la peau. L’ostéosynthèse par plaque-vissée a été plus utilisée dans ce travail suivi de l’embrochage intramédullaire. Les techniques chirurgicales actuelles comportent la réduction sanglante et une ostéosynthèse par plaque vissée ou par embrochage intramédullaire. Les avantages théoriques de la broche sont l’incision mini-invasive et le risque diminué de refracture après ablation de matériel. L’inconvénient principal est qu’elle offre une moins bonne stabilité, limitant son utilisation dans le cas des fractures comminutives tandis que l’ostéosynthèse par plaque vissée assure une meilleure stabilité de l’épaule et permet une reprise rapide des mouvements. Tous nos patients ont été immobilisés en post-opératoire par une écharpe simple de type actimove umérus-confort, l’option de cette immobilisation a été le fait du coût accessible et de la disponibilité du matériel dans les pharmacies de la ville et de son caractère très pratique et moins salissant. Tous nos patients ont suivi au moins 10 séances de rééducation assistée par un kinésithérapeute, ce qui a permis à plusieurs d’entre-eux de retrouver la stabilité et la mobilité normale de l’épaule opérée. L’évaluation radiologique a été basée sur des clichés radiologiques antéropostérieures, la durée moyenne de consolidation était de 15 semaines pour tous nos patients revus en consultation externe. Ce suivi régulier en consultation externe nous a permis de réévaluer tous nos patients avec un recul minimum de 6 mois au cours duquel nous avons pu noter un cas de complication à distance qui était essentiellement un cal vicieux. Nos résultats ont été évalués selon la cotation clinique des deux épaules décrites par constant [18] qui est actuellement la fiche recommandée par la société européenne de chirurgie de l’épaule et du coude (SECEC), cette cotation est basée sur la douleur, le niveau d’activité quotidienne, la mobilité actives sans douleur et la force musculaire. Tous nos patients ont été revus avec un score satisfaisant : 21 patients (84%) avaient une flexion normale et ne présentaient aucune douleur à l’interrogatoire, 3 malades (12%) avaient une limitation de la rotation externe et se plaignaient d’une douleur minime et 1 malade avait une diminution de la rotation interne et se plaignait d’une douleur modérée. On notait une force musculaire normale dans 23 cas (92%) et diminué dans 2 cas (8%). Selon la cotation de constant, le résultat fonctionnel était excellent dans 21 cas (84%), moyen dans 4 cas (16%), autrement dit, un résultat global satisfaisant.

Conclusion

Le problème d’indication du traitement orthopédique ou chirurgical des fractures déplacées de la clavicule reste toujours posé. Cependant, quand le traitement chirurgical s’avère nécessaire, l’indication de la technique chirurgicale à utiliser doit dépendre des différentes caractéristiques de la fracture. L’ostéosynthèse par plaque vissée majoritairement utilisée chez nos patients reste la méthode la plus efficace pour stabiliser l’épaule et les résultats obtenus dans ce travail sont globalement satisfaisants.

Références